液态栓塞剂栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘的围术期护理

汪沁芳，曾 莹，阮亚飞

硬脑膜动静脉瘘（DAVF）是指发生在硬脑膜组织及其附属结构上的动静脉异常短路，可发生在颅内的任何部位，最常见于横窦、乙状窦、海绵窦，约占颅内血管畸形的10%～15%［1］。本病多见于成人，血管内栓塞是治疗DAVF的主要方法之一。我科2010年2月—2012年6月收治DAVF 9例，均采用液态栓塞剂行血管内栓塞治疗，效果满意。现将围术期护理要点报告如下。

1 临床资料

选择2010年2月—2012年6月我科收治DAVF 9例，均无头部外伤史。其中男6例，女3例；年龄34岁～61岁，平均44.8岁；病程31d至2年；临床表现：颅内血管杂音6例，眼部症状（突眼、球结膜充血水肿）5例，视力减退5例，不同程度眼球活动受限4例，耳鸣3例，间断头痛伴恶心、呕吐等颅内高压症状3例。9例均于局部麻醉下行全脑血管造影术，证实为硬脑膜动静脉瘘，并充分了解了供血动脉、引流静脉的情况，瘘口位置：海绵窦区5例，上矢状窦区2例，横窦－乙状窦区2例。择期于全身麻醉下采用Seldinger经皮穿刺法，其中4例采取静脉途径入路，5例采取动脉途径入路。通过5FGuiding，在Transient.010微导丝导引下将1.5FMarathon微导管输送至近病变瘘口处。3例选用黏附性液态栓塞剂Glubran胶，6例选用非黏附性液态栓塞剂Onyx－18栓塞系统行栓塞治疗。栓塞完毕即刻造影，9例瘘口均消失。9例病人术后均恢复良好，突眼及球结膜充血症状消失，视力及眼球活动度均有不同程度改善，术后随访6个月～12个月，仅1例复发，再次入院后行血管内栓塞治疗痊愈，跟踪随访未见复发。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2. 病情观察及对症护理 保持病室安静，光线柔和，指导病人绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便，避免情绪激动，防止颅内压增高而加重病情。5例突眼及球结膜充血水肿者，告知不能用手揉眼，避免水及污物进入眼内。应用盐水纱布覆盖，白天以氯霉素眼药水滴眼，夜间使用红霉素眼膏，观察充血水肿和眼球外凸程度。严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，警惕颅内出血。3例间断头痛，及时遵医嘱使用脱水药物，降低颅内压，并观察用药后效果，同时观察有无伴随其他神经系统症状，如癫痫、失语、肢体无力等，做好护理记录。5例视力减退及4例眼球活动受限者应做好安全防护，床头悬挂安全警示牌，防止坠床、跌倒、烫伤等意外发生。

2.1.2 心理护理及健康教育指导 由于此病导致视力下降、突眼、球结膜充血水肿等症状，不但形象受损且对病人的生活、工作和学习带来极大的负面影响，病人多表现为自卑。另外，病人对疾病与治疗方法认识不足，情绪非常紧张、焦虑。应主动关心病人，设身处地地为病人着想，取得病人信任。向病人耐心解释血管内治疗的目的、微创性、安全性以及简介医师的基本操作步骤，以消除病人的恐慌和疑虑，并指导术前进食高纤维素、高蛋白的饮食及保证充足睡眠，使其以最佳的心理及生理状态接受治疗。

2.1.3 术前准备 除完善常规检查及介入治疗病人常规术前准备工作外，还应做好介入手术必用的器械、栓塞材料、抢救物品以及特殊药品（如鱼精蛋白、尼莫同针、罂粟碱针）等的准备。介入护士应积极参与术前讨论，了解瘘口位置及病变特点，了解介入治疗方案及其潜在的危险性，评估病人的手术耐受性、心理状况。对可能发生的颅内出血等并发症做好应急准备，制订详细而全面的护理计划［2］。

2.2 术中配合

2.2.1 紧密配合手术步骤 全身麻醉后行Seldinger经皮穿刺成功，即给予病人全身肝素化，及时追加肝素，保持机体的抗凝状态，防止血栓栓塞性并发症的发生。保持动脉输注持续通畅，在连接Guiding的500mL动脉输注中加入60mg罂粟碱针，以预防脑血管痉挛。当医师将微导管超选至近瘘口处后，根据血管的“危险吻合”，选用合适的栓塞材料进行栓塞治疗［3］，其护理配合要点也各有不同。选用非黏附性液态栓塞剂Onyx－18栓塞系统的病人6例，护士提前30min即将预备的Onyx－18振荡于专用机器上，保持Onyx中的钽不沉淀，因为Onyx虽具有非黏附性，可较长时间地注射，但其完全凝固时间仍然只有3min～5min［4］。并协助医师先以生理盐水冲洗掉微导管管腔中的造影剂，再以Onyx的溶剂二级甲等基亚矾注入微导管，可防止Onyx黏管，并保证其推出微导管的时间在90s以上，以防发生心脏毒性反应［5］。医师在开始注入Onyx时，护士应打开计时器计时，保障医师在45min内将Onyx注入。黏附性液态栓塞剂Glubran胶为氰丙烯酸酯类，主要和血浆游离的OH－离子发生迅速的聚合而固化。因此，为保证Glubran胶在病变部位以外不与OH－离子结合而造成黏管，护士应熟练配合医师以5%葡萄糖溶液冲洗微导管管腔以及配置胶的无菌容器。应用5%葡萄糖溶液冲管还可提高液体胶在瘘口供血动脉内的弥散，改善临床疗效［6，7］。在医师注射Glubran胶的同时，护士亦应紧盯监视屏严密观察有无过度反流的情况。

2.2.2 加强术中病情监测 在医师向微导管注入液态栓塞剂的过程中，要绝对保证病人安静的麻醉状态，血压宜控制在基础血压以下水平，并严密观察心率变化，因Onyx－18栓塞系统可刺激迷走神经，引起一过性的眼心反射，使心率下降。本研究1例在注入Onyx－18 3min后即出现心率逐渐下降至50／min以下，立即遵医嘱给予静脉推注已预先备好的阿托品针0.2mg，约1min后心率回升至60／min。

2.2.3 术毕处理 栓塞完毕即刻造影，9例瘘口均消失，立即准确计算出病人体内剩余肝素剂量，遵医嘱给予鱼精蛋白中和肝素。约10min后协助医师拔出动脉导管鞘，压迫穿刺点15 min以无菌纱布覆盖，弹力胶布加压包扎固定，并以500g砂袋压迫止血。将病人妥善转移至推床上，检查各管路是否通畅，确认病人仍处于安静的麻醉状态，为病人更换已备好的便携式呼吸机，安全并迅速地将病人护送回病区监护室。

2.3 术后护理

2.3.1 加强生命体征及神经系统体征的监测 给予病人安置心电监测，配合医师行麻醉复苏的护理，保持呼吸道通畅。密切观察病人意识、瞳孔及生命体征变化，同时注意有无头痛、呕吐、偏瘫、失语、癫痫发作等神经系统症状，观察病人原有的耳鸣、颅内血管杂音、突眼症状有无消失，与术前做对比。

2.3.2 穿刺部位的护理 以砂袋持续压迫穿刺点4h，保持穿刺侧肢体制动8h。观察穿刺部位有无渗血及血肿发生以及穿刺侧肢体远端血液循环情况是否良好，15min测量1次足背动脉搏动，持续2h。24h后撤除加压包扎的弹力胶布。

2.3.3 并发症的预防及护理 ①脑血管痉挛：由于术中导管导丝及栓塞材料对血管壁的机械刺激，极易诱发脑血管痉挛。本组9例术中应用罂粟碱针稀释后动脉给药，术后应用尼莫同针以4mL／h静脉微量泵输入，护士严格掌握给药途径和方法，有效预防了脑血管痉挛的发生。术后观察3d～7d，均未出现头痛及意识改变等脑血管痉挛的症状。②颅内出血：主要是栓塞材料进入正常的引流静脉内或引流静脉穿刺出血，可造成严重的神经功能障碍。术后加强观察病人意识、瞳孔及生命体征变化，可做到早期发现颅内出血的征兆，本研究无一例颅内出血发生。③过度灌注综合征：栓塞术后血液重新分配，病灶周围脑组织小动脉自动调节功能丧失，不能耐受增加的血流量，导致血液过度灌注，引发脑肿胀、广泛渗血等并发症，表现为头痛、眼胀、血压增高等症状。术后应加强观察病情变化，保持平均动脉压低于基础血压的10%～15%，维持3d～5d，发现异常及时向医生汇报。本研究2例术后血压升至140／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上，立即遵医嘱给予硝酸甘油针30mg加入生理盐水50mL中，以微量泵调节5mL／h输入后血压即控制在110／70mmHg左右。本研究未发生脑肿胀等过度灌注综合征。

3 小结

目前，越来越多的学者认为安全有效的血管内治疗是DAVF的主要治疗手段［8］。医生在治疗过程中结合全脑血管造影，充分分析供血动脉和引流静脉的情况，选择合适的入路方式以及栓塞剂进行栓塞治疗。而有效的围术期护理是保障治疗成功的关键，特别是针对不同栓塞剂的特性密切配合医师的手术操作，对于术后可能发生的并发症做到早期预防、早期发现和早期治疗。

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