1例罕见的原发性胃绒毛膜癌并肝肺等多发转移病人的护理

李香风，刘承霜

绒毛膜癌多发生于性腺，发生于性腺外的称为原发性绒毛膜癌，相当罕见。原发性胃绒毛膜癌仅占所有胃恶性肿瘤的0.08%，而且仅有8%的原发性胃绒毛膜癌是由术前活检确诊的［1］。该病恶性程度很高，早期即可发生血行转移，多转移至肺、肝、骨等脏器，往往就诊时已经发生转移。大多数病人在术后1年内死亡［2］。在病人手术及化疗期间，及时、适当的护理对于提高临床疗效、减轻病人痛苦有非常重要的作用。2012年7月我科收治了1例罕见的原发性胃绒毛膜癌合并肝、肺等多发转移病人，经精心护理，提高了病人的生活质量，缓解了病人痛苦，最后病情平稳出院。现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

病人，男，55岁，因无明显诱因出现体重下降，发现人绒毛膜促性腺激素（β－HCG）升高2个月就诊外院，胃镜报告：胃癌，进展期。确诊为胃癌后病人感治愈无望，自行刺伤腹部剪掉部分小肠，于外院急诊行胃大部切除、小肠吻合、清创缝合术。术后诊断为胃癌肝转移。2012年5月24日行奥沙利铂＋卡培他滨化疗2 d后因发热更改化疗方案为FOLFOX（奥沙利铂联合亚叶酸钙及氟尿嘧啶）2周方案。定期检查结果示：5月24日，β－HCG 35 484U/L；6月28日，β－HCG 21 502U/L；肿瘤标记物：NSE26.68U/L，CA153：69.7U/L；CA125：46.28U/L；7月12日，β－HCG降至9 675U/L。7月20日病人至我院会诊结果示：结合β－HCG升高及形态，考虑为胃绒毛膜癌；结合临床查睾丸，免疫组化β－HCG（＋），符合胃绒毛膜癌，入住我院。入院查体：腹部手术瘢痕愈合良好，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张；PET－CT示：胃小弯侧、腹膜后淋巴结转移；肝内多发高代谢、低密度结节，双肺内、胰腺颈部多发代谢增高灶，考虑为转移灶；纵隔、腹膜后多发淋巴结转移；脑部PET－CT未见明显异常。肺功能示：通气功能障碍，残气稍增大，弥散功能减低。入院后诊断：原发胃绒毛膜癌；近端胃大部切除及小肠吻合清创缝合术后；Ⅱ型糖尿病。待病人一般情况好转后于7月31日起行EMA/CO化疗［第1天更生霉素（KSM）500μg＋足叶乙甙（VP－16）0.17mg＋甲氨蝶呤（MTX）0.17mg静脉注射，之后用 MTX 0.35mg静脉输注，第2天 KSM 500μg＋VP－16 0.17 mg；第8天长春新碱（VCR）2mg＋环磷酰胺（CTX）1g］。化疗后积极予水化碱化、亚叶酸钙解救，间断予静脉营养支持，静脉补铁及益比奥，补充白蛋白治疗。病人症状等有所好转，β－HCG逐渐下降，病情平稳出院。

2 护理

2.1 心理护理 恶性肿瘤会给病人带来巨大的精神压力，而且本病发现时为晚期，预后较差，病死率很高，大多数病人在1年内死亡，更加重了病人的恐惧心理。病人在诊断为胃癌后曾感到治愈无望，对生活失去信心，并有过自杀行为，因此，在病人入院后，护理人员要了解病人的心理变化，对该病给予科学的解释，鼓励和支持病人建立战胜疾病的信心；指导家属为病人创造一个良好的环境，帮助病人放松情绪，分散其注意力，调动其内在的积极因素，加强体内的抗癌能力，乐观地接受各种治疗；向病人列举以往成功病例，激发病人对生活的信心和与疾病作斗争的勇气，保证病人积极配合治疗。

2.2 化疗护理 绒毛膜癌对化疗比较敏感，化疗过程中，合理、科学的护理可以减轻病人的不良反应，提高治疗的依从性。

2.2.1 化疗前护理 化疗前医护人员应向病人解释化疗对疾病预后的重要性及化疗药物的副反应，取得病人的配合；监测病人病情变化，定期测量空腹体重和腹围，定期检查病人血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、β－HCG等，发现异常及时处理。由于病人化疗前血常规结果显示血红蛋白低于正常值，遵医嘱给予维乐福、益比奥、输血等补铁、补血治疗；考虑病人食欲较差，不能摄入足够的营养，告知家属为病人准备多种丰富的食物促进病人食欲，并多补充高蛋白、高维生素等营养丰富的食物，增加能量储备，需要时为病人静脉输入氨基酸等营养液，以补充能量。

2.2.2 化疗期护理 病人病情平稳后积极给予化疗。开始化疗当天，病人在空腹、排空大小便后测量体重，按实际体重、体表面积准确计算用药剂量，对化疗副反应重者，需要每天测量体重，以调整药物用量。化疗期间严密监测出入量，必要时给予呋塞米；每天测量尿pH值，必要时给予碳酸氢钠碱化尿液；病人已有肝、肺多处转移，化疗中除观察生命体征和药物副反应外，还应注意肿瘤转移症状的观察，如有无咳嗽、咯血，发现异常及时处理，并做好护理记录。化疗过程中，根据化疗药物的性质，严格控制药物的输液速度，按药物要求的时间、速度进行调节。如更生霉素溶于5%葡萄糖500mL中4h内滴完，MTX应溶于20mL生理盐水中静脉推注才能达到疗效好、副反应小的目的。

2.2.3 化疗后护理 病人化疗时均会出现不同程度的药物不良反应，化疗后观察病人药物不良反应出现及消退的情况、饮食及身体状况非常重要。

2.2.3.1 消化道反应 化疗后最常见的是消化系统毒性反应，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐等，化疗前30min给予欧贝、枢星等静脉入壶或甲氧氯普胺肌肉注射，预防和减轻胃肠道反应。饮食上以高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食为主，做到少量多餐，对呕吐及腹泻严重的病人，记录出入量，及时补充水、电解质等维持酸碱平衡。

2.2.3.2 脱发 化疗后病人会出现不同程度的脱发，多在化疗开始1周后出现，停药后会逐渐恢复。化疗前应告知病人可能会出现脱发，向病人解释脱发只是暂时的，头发还可以再生，以消除病人的思想顾虑。此病人为男性，于化疗开始前即剃光了所有头发，也可消除化疗后不断脱发对病人的心理刺激。

2.2.3.3 皮肤黏膜护理 病人营养状况差，加上长期卧床，应保证床单位整洁，注意观察病人皮肤有无红肿、破损等；化疗后白蛋白降低，阴囊部出现了皮肤破溃，有少许渗出、瘙痒，给病人带来了痛苦，经皮肤科专家会诊后予每天2次会阴部清洗及生理盐水湿敷；鼓励病人多进高蛋白、高维生素饮食，促进机体修复，并遵医嘱予氨基酸、脂肪乳及白蛋白营养支持，保证营养的补给。

2.2.3.4 骨髓抑制 大剂量化疗药物的应用可引起骨髓抑制，主要表现为白细胞和血小板下降，容易造成感染和出血。化疗后应加强病人体温监测，及时发现感染征象；定期化验血常规，注意血常规的变化。此病人化疗后出现了骨髓Ⅱ度抑制，有发热、咳嗽等感染症状，白细胞和红细胞计数均明显下降，遵医嘱予抗感染治疗并皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子；嘱病人多食利于生血的食品，如红豆、花生、大枣等，以增强机体抵抗力。

2.2.3.5 肝、肾功能损害 在化疗过程中密切观察病人尿量及颜色以及出入量情况，定期化验肝、肾功能。此病人有轻度的肝肾功能损害，鼓励病人多饮水，使每日尿量在1 000mL以上，同时静脉输注碳酸氢钠或口服碳酸氢钠片以碱化尿液，减少化疗药物对肾功能的损害。

2.3 预防感染 由于长期慢性消耗，病人抵抗力低下，容易发生感染，护士为病人进行各项操作时应严格遵守无菌操作原则；房间注意通风，定期消毒，并给予保护性隔离；密切监测病人体温及血常规变化，根据血常规给予升白细胞和血小板的药物，必要时可成分输血。

2.4 健康指导 告知病人下次化疗的时间及按时用药的重要性；按时复查绒毛膜促性腺激素，如出现异常升高及时到医院就诊；注意饮食结构的调整，多食高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的饮食，多食蔬菜、水果以增强抵抗力；门诊随访时间等。

3 小结

目前国内外治疗妊娠滋养细胞肿瘤的病人首选EMA/CO方案，病人的不良反应主要表现为脱发、骨髓抑制、胃肠道反应和肝功能损害。在临床化疗过程中，护士应了解并掌握化疗药物可能的不良反应和预防方法，结合病人的情况制定护理措施，以减轻化疗中出现的不良反应，减轻病人痛苦，使其更好地配合治疗。

［1］Kobayashi A，Hasebe T，Endo Y，etal.Primary gastric choriocarcinoma：Two case reports and a pooled analysis of 53cases［J］.Gastric Cancer，2005，8（3）：178－185.

［2］Tsuyoshi N，Shinsuke T，Tetsuro S，etal.A patient with primary gastric choriocarcinoma who received a correct preoperative diagnosis and achieved prolonged survival［J］.Gastric Cancer，2002，5：112－117.