高危患者经尿道前列腺切除术35例麻醉体会

王 伟 郭玉龙

河南灵宝市第一人民医院麻醉科 灵宝472500

经尿道前列腺切除术(TURP)具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，已成为治疗高龄体弱患者良性前列腺增生的主要手段。但对于高龄体弱患者，麻醉处理较为困难。2012-03—2013-03，我院对35例75岁以上、并存多种疾病的高危患者，在连续硬脊膜外间隙阻滞下实施TURP，现将麻醉处理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者，年龄75～93岁，ASAⅡ～Ⅲ级。所有患者均有排尿困难。其中合并有慢性支气管炎、肺气肿5例，高血压、冠心病、动脉粥样硬化及心电图异常者21例，矽肺病2例，糖尿病13例。手术前对并存疾病进行积极药物治疗。

1.2 麻醉方法 手术前30 min肌内注射鲁米那0.1 g。入室后开放静脉输液通路。接多功能监护仪，监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度并做中心静脉穿刺。均选择L2～3间隙行连续硬膜外麻醉。穿刺成功后向头端置管3～3.5 cm，固定导管后改平卧位注药，试验量均为2%利多卡因2 mL。观察无蛛网膜下隙阻滞征象后，再分次注入0.75%左布比卡因+2%利多卡因混合液5～12 mL。采用针刺法测阻滞平面，将阻滞平面严格控制在T9以下。手术时间超过1.5 h者，经硬膜外追加上述药液。术中常规给予面罩吸氧(流量2 L左右)。术中静滴复方林格氏注射液，6%羟乙基淀粉。根据术中监测情况，使用麻黄碱10～30 mg静注升压或盐酸乌拉地尔(利喜定)10～25 mg降压。查动脉血气(含电解质)。

1.3 术中监测 监测BP、P、SPO2、ECG，CVP。观察患者的颈静脉，甲床及睑结膜，手术开始1.5 h左右测血钠、血钾并与术前对照。

2 结果

所有患者的硬脊膜外间隙阻滞效果完善，能够满足TURP的操作要求。麻醉后血压降低程度超过基础血压20%以上者有10例，应用麻黄碱和快速输液，血压均回升至正常范围。其中1例于术时1.5 h出现出现嗜睡、胸闷，心率减慢，呼吸增快，CVP上升。急查电解质结果示重度低钠血症，Na+103.5 mmol·L-1，Cl-79.4 mmol·L-1。立即改变体位，利尿、补浓氯化钠后恢复。手术后1例患者在从截石位转变为平卧位后出现严重低血压，血压为50/30 mm Hg，及时恢复截石位和快速补充血容量，同时静滴多巴胺，血压恢复正常。

3 讨论

3.1 麻醉前准备 全面了解并认真评估患者的病情。请内科医师会诊治疗积极治疗并存疾病，并确定患者对手术的耐受能力。

3.2 麻醉选择 椎管内麻醉效果确切，患者在清醒状态下，较易发现TURP综合征，术后肺部并发症少。由于可经导管持续给药镇痛，患者心肌缺血发生率显著减少，还可防治膀胱痉挛促使患者早期下床活动，有助于预防下肢深静脉血栓形成。

3.3 TUR综合征的防治TURP综合征是TUVP的主要并发症之一，初期表现为高血容量。清醒患者的初症状为头痛头晕、意识模糊、恶心呕吐、呼吸急促等。系由灌洗液经前列腺包膜静脉窦及毛细血管所吸收引起的水中毒和低钠综合征。我们的预防措施为:保持膀胱内压低水平，减少灌注液进入体内，避免切除过深致静脉窦开放从而促成大量液体吸收。灌注液压力不宜超过40 cm H2O，术中适量静滴5%葡萄糖氯化钠注射液。防止包膜破裂，尽量缩短手术时间。术中血钠浓度较术前下降超过14～20 mmol/L，应警惕低钠水中毒发生，应立即适量输入3%～5%高渗氯化钠，同时利尿，控制输液量，并尽快结束手术［1-2］。

3.4 术中出血的估计 因术中出血被大量灌洗液稀释，出血量较难估计。根据流出的灌洗液颜色及患者的脉搏、血压等。粗略估计出血量，及时补充胶体液及浓缩红细胞。

［1］徐启明.临床麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005:391-392.

［2］Hurford WE，Bailin MT，Davision JK，et al.临床麻醉手册［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1999:352-353.