临床应用解剖型钢板内固定治疗胫骨平台骨折28例体会
2013-08-15刘志久
刘志久
河南开封市中医院骨科 开封475000
胫骨平台骨折是骨科临床常见病之一,易造成塌陷骨折,膝关节疼痛、肿胀、活动功能明显受限。发病率为0.5%,多见于成年人,可由直接或间接暴力引起。治疗此类骨折的关键是解剖复位、充分植骨,防止再塌陷。目前,多采用手法复位后石膏外固定或手术切开复位内固定治疗。2008-01—2011-01,我科对胫骨平台骨折28例应用解剖型钢板内固定内固定治疗,术后疗效显著,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例中男18例,女10例;年龄32~58岁,平均(37.6±2.24)岁;手术时间为伤后2 h~9 d。左侧16例,右侧12例。28例均为闭合性损伤,其中车祸伤14例,坠落伤8例,压砸伤6例,合并半月板损伤5例,侧副韧带损伤5例,前交叉韧带损伤1例。所有病例入院后均常规行X线和CT检查,以确定骨折损伤程度和需要固定的主要骨折块部位。按Schatzker分类标准[1]进行分型,Ⅱ型骨折17例,Ⅲ型骨折3例。,Ⅳ型4例,Ⅴ型2例,Ⅵ型2例.对局部软组织肿胀明显4例患者采用跟骨骨牵引勃朗氏架抬高患肢,并配合消肿药减轻水肿,待局部软组织条件好转肿胀消退,皮肤出现皱纹后再予手术。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉,患侧取仰卧位,大腿根部缚止血带。手术入路采取膝外侧切口,以胫骨外髁上缘为标志,向内下斜行延长8~12 cm达胫骨前方,显露胫骨上端和关节囊,在半月板下方的外侧切开关节囊,探查胫骨平台、半月板、交叉韧带等组织,确定骨折复位的参照平面。进行相应处理。对于移位、塌陷不明显的用顶棒进行复位;对于骨折移位、塌陷较明显的先用骨刀在平台下8~12 mm处开孔,连同软骨下骨一起将塌陷关节面抬起至正常水平;对于塌陷特别严重者可使塌陷关节面略高于正常水平2~3 mm,C型臂透视确定关节面复位满意后,从半月板下方显示胫骨平台,切除不能修复的半月板,暴露骨折端,观察平台的塌陷情况,对关节面塌陷的骨折于胫骨近段撬起骨折块,整复关节面,用克氏针临时固定,胫骨近端骨折缺损处根据骨缺损情况嵌入同种自体髂骨植骨填充或异体骨植骨修复骨缺损并行韧带修复。如合并前交叉韧带损伤,则打开膝关节,前交叉韧带止点损伤予以修复,取事先选好的松质骨螺钉、解剖型钢板内固定,注入透明质酸钠,放置引流管,缝合切口。缝合冠状韧带。术后行负压引流,加压包扎。
1.3 术后处理 术后应常规使用抗生素,定期更换敷料。加强伤口及针道护理,每日用75%乙醇滴针道暴露处3~4次,并及时清理针道口干痂。如针道出现红肿渗出等改变应做细菌培养药敏实验并根据结果选择合理治疗方法。同时检查钢针夹固定松紧程度,骨折固定稳定者,术后2~3天可适当进行膝关节功能康复锻炼,根据固定情况调整锻炼的幅度和频率。要求患肢行股四头肌等长收缩及踝关节背伸跖屈功能锻炼来预防其萎缩。术后两周拆线,术后4周扶拐下地,患肢不负重,3个月后患肢逐渐负重。定期复查X线片,骨折临床愈合后拆除外固定架。
2 结果
本组,2例针道暴露处局部浅层坏死,伤口分泌物细菌培养为阴性,经清创、局部换药、应用敏感抗生素。术后无内固定器外露,膝关节稳定,无松弛。本组患者骨折均愈合,平台无塌陷。术后X线片示患者骨折均解剖复位良好。骨折在6~12周后均获骨性愈合;根据Merchant[2]标准评定,优18例,良7例,可2例,差1例,优良率89.3%。全部患者均获6个月~2年的影像学和功能随访。
3 讨论
胫骨平台骨折是骨科临床常见且处理难度较大的一种创伤。治疗应以解剖复位良好、内固定稳固,功能影响小等目的。对于是否早期手术选择,主要取决于软组织状况和有无完善影像学检查支持,此外对施术者操作经验和内固定物选择适当关系密切。本组对软组织肿胀明显的4例患者延期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行手术。同时选择手术切口要保证术野清晰,充分显露,同时避免对皮肤、关节囊及骨折块的血液循环不良影响。特别是当胫前缺血区由于剥离广泛导致血运不良而易导致骨折延迟愈合甚至发生骨不连[3]。应根据关节面塌陷情况和骨折类型选择前内侧或膝外侧或配合对侧有限切口,避开胫前部相对血运不良区域同时考虑骨折块之间的加压固定不良易
致骨折移位,普通钢板应用效果不佳,而本组均应用解剖钢板内固定,胫骨平台解剖特点与解剖钢板二者符合度高,无需进一步塑形即可与骨干相适应。特别对于波及关节面的骨折时,牢靠的内固定是改善预后的重要保证。可有效降低骨折块固定不牢固术后易出现再塌陷几率。并利于术后膝关节早期进行功能锻炼,促进关节功能恢复。术中操作应注意对膝关节周围软组织的保护;使胫骨平台关节面在直视下解剖复位,对骨折塌陷复位后植骨易充分坚强内固定;固定时钢板与骨折面紧密贴合,避免钢板的翘起而导致出现膝内、外翻畸形,术后功能CPM机锻炼可促进关节及周围软组织早期修复,消除关节粘连、改善关节活动度、促进关节软骨损伤自身良好修复、利于移植骨膜或软骨膜转化成透明样关节软骨等优点。本组经随访观察膝关节功能恢复均良好。
[1]Schatzker J,Tile M.The reationale of operative care[M].Berlin:Springer Verlag,1987:279.
[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee jointstability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55(7):1 331-1 350.
[3]戚爱清.41例复杂胫骨平台骨折手术治疗[J].中国实用医药,2009,4(1):85.