36例经腹腔镜行胆总管探查取石术临床体会

韩孝峰

河南宁陵县人民医院外科 宁陵476700

随着腹腔镜技术的日益成熟，胆总管切开探查取石术已逐渐广泛开展。2008-02—2012-01，我院对36例胆管结石患者实施经腹腔镜胆总管切开取石术，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料36例患者中男26例，女10例;年龄34～70岁，平均56.2岁。术前经B超、彩超或CT检查显示胆囊结石合并肝内、外胆管结石7例，单纯胆总管结石21例，胆囊炎合并胆总管结石8例。

1.2 方法 采用4孔法手术，分别在剑突下、脐周、右肋弓和腋前线与右锁骨中线交点下方3 cm处切口，置入操作器械。仔细解剖胆囊三角，游离出胆囊动脉和胆总管管，分别用钛夹结扎后切断，取出胆囊。暴露胆总管前方，穿刺抽出胆汁后，纵行剪开胆总管前壁1～2 cm，用吸引杆或钝头器机械式挤压胆总管下端，部分结石可以经胆总管切口在直视下钳出，取石完毕后，探查如果胆总管下端通畅后，留置T管，间断缝合胆总管切口，将大网膜覆盖于T管周围。注水检查未漏水，温氏孔处留置多孔橡胶引流管1根另外戳孔引出。缓慢放气并且调整T管留在腹腔内的长度，以免过度弯曲、打折或者拉直，然后缝合固定T管［1］。

2 结果

除2例因胆囊三角区粘连严重中转开腹手术外，34例均成功取石，手术时间:60～135 min，出血量:50～100 mL。3例手术后发生胆道出血，T管引流出少量血性胆汁，经过抗炎、止血等药物治疗1～3 d后出血停止。7例胆漏，经充分引流后1周左右愈合。6例结石残留者，术后7～8周，来院经T管瘘道用纤维胆道镜成功取石术。全组患者均痊愈出院。住院时间:(9.1±1.1)d。本组无死亡病例。

3 讨论

3.1 术中胆道造影 经腹腔镜胆总管探查取石术将取代传统开腹胆总管探查取石术，而成为肝内、胆管结石的首选治疗方法。术中经胆囊管胆道造影也越来越被重视，从而减少结石残留率。有以下指征者需要作经胆囊管胆道造影:(1)手术中见胆总管增粗，直径＞1.0 cm，并且胆总管张力较高;胆囊管增粗，手术前曾有过上腹部疼痛史。(2)既往经B超检查示胆囊内有小结石或泥沙样结石;(3)既往患有梗阻性黄疸或者有胆道蛔虫病史［2］。

3.2 注意事项 在腹腔镜直视下通过纤维胆道镜取石，可达二级胆管，准确可靠，能减少胆管副损伤。可冲洗胆道，减少结石复发率与残石率并同时探查胆管有无其他病变(1)对于嵌顿结石不要强行取出，应留置T管。7～8周后，经T管瘘道用纤维胆道镜取石。(2)胆囊管和胆总管交汇处上方约0.3 cm，下方0.8 cm各有一条横行小血管，其间是无血管区。应在无血管区切开胆总管前壁。(3)胆总管切开位置距离十二指肠不应太近，否则将会导致缝合切口下方困难或者引起胆管狭窄［3］。

3.3 留置T管T管引流能够便于术后造影和取出残留结石。若经术中胆道造影或胆道镜检查，胆管下端通畅胆管内无残留结石，胆管壁和胆总管下端没有明显炎症，无狭窄，可I期缝合不留置T管。(1)可以保持胆汁的正常生理流向，避免了多种消化酶、电解质和体液丢失，有利于消化道功能的恢复。(2)避免T管滑脱而导致腹膜炎的风险。

3.4 是否中转开腹手术 若胆囊三角处致密粘连、解剖非常困难、或者发生副损伤时，应该中转开腹手术。

3.5 预防胆漏(1)T管的短臂不宜太短，最好＞1.5 cm;(2)宜用无损伤细针间断缝合，减少反复穿刺操作;(3)缝合完毕后要向T管内注水以检查有无渗漏。(4)腹腔内T管应有一定的弯曲度，过直则容易使T管从胆总管内脱出，皮肤处使用双线固定;(5)术后应注意T管护理，要尽量减少人为暴力牵拉T管;而拔T管时间要长于6周，对于高龄、糖尿病和营养情况较差患者需适当延迟拔管时间。

［1］宋广来.腹腔镜手术学［M］.上海:复旦大学出版社，2004:130-131.

［2］黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:1 053-1 054.

［3］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7.北京:人民卫生出版社，2008:545-548.