冠心病介入诊疗术后并发症的临床观察及护理

刘红俊

冠心病是成人最为常见的缺血性心脏疾病，目前治疗冠心病的方法有3种，即单纯药物治疗、手术搭桥、冠状动脉成形及支架植入术［1］。经皮冠状动脉介入诊疗术（PCI）是目前诊断治疗冠心病的重要方法之一，具有创伤小、安全、成功率高、恢复快、病人容易接受等优点。但是，该项技术也存在一些并发症，如血管并发症、心律失常、心绞痛等。充分认识所发生并发症的危险因素，积极预防并发症的发生，寻找良好的护理措施，减轻并发症的危害是临床护理工作中必须认真对待的课题。

1 临床资料

选择2011年10月—2012年9月我科收治的实施PCI病人156例，其中男92例，女64例；年龄37岁～82岁（49.5岁±2.5岁）；经桡动脉路径146例，经股动脉路径10例；发生并发症共24例，其中前臂血肿5例，低血压7例，迷走神经反射1例，股动脉穿刺部位出血2例，假性动脉瘤1例，心绞痛5例，心律失常2例，血栓形成1例，经积极处置后，上述并发症均得到有效控制，所有病人顺利出院。

2 术后并发症的临床观察及护理

2.1 渗血、血肿 穿刺部位易出血造成血肿，所以加压包扎期间应注意观察敷料有无渗血、穿刺部位有无血肿及肢体末梢颜色、皮肤温度、有无水肿。询问病人有无疼痛、肿胀、麻木，以防按压过度，影响末梢血液循环及发生动、静脉血栓。本研究经股动脉穿刺的2例病人在拔管后出现出血，手工进行止血是最及时、最方便的方法，首先要拆除弹性绷带，重新徒手压迫至无出血后绷带加压包扎，砂带压迫6h～8h，注意压迫着力点，穿刺肢体制动12h。同时关注肢体远端供血以及足背动脉搏动状况，避免因加压过大导致动脉血栓。

2.2 前臂血肿

2.2.1 密切观察病情变化 除严密观察穿刺处有无渗血、指端血液循环等外，还要注意整个右上肢的情况，尤其是病人主诉术侧上肢疼痛或不适时应及时观察，若发现局部肿胀、皮下淤血等异常情况时，要及时报告医生，并严密观察局部肿胀、皮下淤血程度，使用油性笔标志其范围，并使用皮尺沿标记处测量周长，发现活动性出血征向时应立即通知医生进行相应处理。

2.2.2 体位 平卧位时以枕头垫高患肢45°～90°，若坐位，让病人自行抬高患肢或用绷带悬吊，保证患肢高于心脏水平，并根据病人主观感觉，1h～2h放平患肢5min～10min。更换体位时，动作宜轻。

2.2.3 硫酸镁湿敷 50%硫酸镁湿敷是利用其高渗作用，促进局部血肿消退。此外，镁离子还具有抗感染、扩张血管平滑肌、改善微循环作用，从而达到抗感染、止痛、消肿的目的。

2.2.4 术后手腕部活动指导 术后腕关节制动4h～6h，但手指要多活动，3d内避免在术侧上肢输液、测血压等增加肢体压力的操作，1周内勿揉搓穿刺点，保持清洁、干燥，6个月内术侧上肢勿提重物，本研究5例病人经上述处理后均好转。

2.3 血管迷走神经反射 较常见且较危险的并发症，本研究出现1例。主要发生原因为术中操作不当或术后拔除鞘管和压迫止血操作拔管不当而产生疼痛刺激和鞘管过分刺激血管壁，增加了迷走神经张力，主要临床表现为血压下降、心率进行性减慢、面色苍白、湿冷汗、恶心、呕吐、头晕，甚至意识丧失。迷走神经反射出现时应立即平卧，头偏向一侧，吸氧，建立静脉通道，短时间内大量补液以维持有效的循环血量［2］。遵医嘱心率慢者给予阿托品0.5mg～1.0mg快速静脉推注，血压低可使用多巴胺维持血压，有胃肠道反应者，可肌肉注射甲氧氯普胺，直至血压、心率稳定，一般30min内可以缓解。

2.4 低血压 冠心病介入诊疗术后出现低血压十分危险。低血压多因术中冠状动脉痉挛、心肌收缩无力、血管扩张剂应用过多、术后血容量不足和腹膜后出血、穿刺部位内出血所致［3］。护理措施：①密切监测血压。术后4h内30min测1次血压，必要时15min监测1次，使收缩压≥90mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），严格掌握硝酸甘油滴速；②术后立即恢复进食进水，及时补充血容量，鼓励病人多饮水，一般为6h～8h饮水1 000mL～2 000mL，以利造影剂排出，减少造影剂造成的低血压；③积极查明原因，警惕腹膜后出血（左右下腹部疼痛）、穿刺部位内出血（如穿刺侧肢体肿胀、变色、脉搏消失）、冠状动脉破裂（心包填塞症状）。本研究发生低血压7例，经快速补液，应用20%多巴胺静脉输注后回升至正常。

2.5 心绞痛 因手术血管内膜撕裂或夹层形成而造成急性冠状动脉闭塞以及导管的刺激诱发冠状动脉痉挛可引发。病人表现为大汗、烦躁、持续性心前区疼痛、血压下降、心电图ST段压低或抬高［4］。本研究出现5例心绞痛。护理措施：①密切观察心电图及病情变化，尤其ST段及T波。②必要时行急诊冠状动脉造影术，导管内注入硝酸甘油。③经常询问病人有无胸闷、胸痛、心悸等不适，配合医生予以镇静、镇痛（如吗啡）处理。

2.6 心律失常 心室颤动是最严重的并发症，如不及时抢救常引起死亡。冠状动脉扩张时间较长，致远端心肌缺血可出现各种心律失常，常见为室性心律失常，多表现为室性期前收缩或室性心动过速。另外，严重开口病变、造影导管或引导导管嵌顿在大冠状动脉或小分支等引起血流动力学改变致使造影剂排空不畅淤滞于冠状动脉内引起心肌严重缺血缺氧［5］。护士应该严密观察心律、心率的变化，及时配合医生抢救处理，同时备好阿托品和利多卡因及除颤仪等抢救用物，一旦发生心室颤动，应该立即除颤。本研究在手术中发生2例心室颤动经非同步电除颤、应用利多卡因等处理后好转。

2.7 假性动脉瘤 主要因为拔管后不正确的压迫及使用抗凝药物，临床在腹股沟部位可触及有压痛的搏动性包块，可伴有杂音和震颤，压迫近端动脉时肿块可缩小，用彩色多普勒超声检查可作出明确诊断。本研究共发生1例，股动脉有效的压迫止血是预防该类并发症的关键。假性动脉瘤如果不及时处理，包块不断扩大，可引起瘤体破裂大出血的严重后果。因此，护理中必须密切观察，如发现假性动脉瘤后，应及时处理，增加制动时间至48h，同时给予绷带加压包扎，延长病人的卧床时间，停止使用抗凝剂，一般无需手术治疗，2d后可自行闭合［6］，本研究1例病人经上述处理后自行闭合，如上述处理无效，需手术处置。

2.8 血栓形成 在支架植入后需要防止发生急性或亚急性血栓形成，给予阿司匹林与波立维防止血栓形成，病人可采用低分子量肝素钠进行短时间治疗［7］。护理人员应注意病人是否有血肿以及出血倾向，对其血压、心绞痛以及心电ST－T段改变情况进行监测，发现病人心悸、胸闷、胸痛以及出汗等情况需及时报告医生。胸痛往往是术后发生冠状动脉再狭窄的主要症状，对术后发生胸痛的病人，护士要高度重视，如发现问题，立即做18导联心电图，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时协助医生查明原因，予以处理。本研究1例病人于支架植入术后30 min发生急性血栓，再次PCI积极处理后好转出院。

本研究24例并发症病人经积极处置后均得到有效控制，护理人员对冠心病介入诊疗术的并发症应给予细致密切地观察，熟练掌握常见并发症的护理措施，并进行相应有效的护理，以减少并发症的发生，减轻病人的痛苦，取得较好的效果，使病人早日康复。

［1］周碧月.经皮冠状动脉腔内支架术后的抗凝护理［J］.山东医药，2009，49（32）：117－118.

［2］陈灏珠.心脏病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002：785－786.

［3］刘宝珍，刘芳.冠心病介入治疗后并发症的预防及护理［J］.国际护理学杂志，2010，6（29）：939－940.

［4］董雪萍.冠心病介入术后并发低血压的观察与护理［J］.全科护理，2010，8（1B）：126－127.

［5］蔡秀华，田芳，陈丽星.冠状动脉介入治疗并发心房颤动的原因及护理［J］.护士进修杂志，2000，11（24）：55－56.

［6］姚芸.冠心病介入术后局部并发症的护理［J］.全科护理，2009，7（1A）：21－22.

［7］方盈.冠状动脉内支架术拔管综合征的预防及护理［J］.护理学杂志，2007，16（5）：282.