基层医院应用瑞替普酶溶栓治疗心肌梗死的急救与护理

王建英

心肌梗死（MI）是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急骤减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死（AMI）临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠状动脉综合征（ACS）的严重类型。ST段抬高性心肌梗死（STEMI）病情凶险、死亡率高，是临床上常见的危急症。因此，对病人进行有效的急救和护理是抢救成功的关键。国内STEMI救治的现状是大医院经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比例可达到半数，而基层医院很大比例的病人没有在有效的时间窗内得到有效再灌注治疗，且以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主［1］。本研究探讨基层医院应用瑞替普酶溶栓治疗STEMI病人的临床急救和护理方法，现报道如下。

1 临床资料

2011年1月—2012年6月我科共收治心肌梗死病人170例，使用瑞替普酶溶栓治疗82例，其中男68例，女14例，年龄35岁～65岁，平均50岁。病人一般都是急诊入院，所以科室在接到电话后，护士要立即准备好床单元，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机、氧气、抢救车；病人入院后医生立即询问病史和做心电图，决定溶栓治疗时，护士立即开放静脉通路，一般可先用生理盐水开放2条或3条静脉通路，最好使用静脉留置针。在医生下达溶栓医嘱后，护士立即给予病人阿司匹林300mg嚼服及氯比格雷300mg口服［2］，并同时采血化验血细胞分析、凝血系列、肌钙蛋白、心肌酶等并及时取回［3］。本研究对象78例溶栓成功，且无明显的并发症。2例在发病后10h左右入院溶栓，因错过了最佳溶栓时间，没有成功；1例在应用了1次瑞替普酶后就发生了明显的消化道出血，被迫停止瑞替普酶第2次溶栓治疗；1例在应用2次瑞替普酶后出现了明显的牙龈出血，但溶栓治疗成功。

2 急救及护理

2.1 病人入院前准备 科室接到电话后，要立即成立专门的急救护理小组，迅速备好各种急救器材和药品，如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸引装置、除颤仪、急救车等，科主任和护士长要进行现场指导。如科主任和护士长不在，要求有经验的医生和护士进行指导。

2.2 溶栓前护理

2.2.1 溶栓前疾病的观察和护理 入院后立即将病人置于抢救室或CCU，1名护士迅速连接心电监护、吸氧、监测生命体征，必要时留置导尿，同时做好记录；1名护士迅速建立2条以上静脉通路，最好采用静脉留置针，在给予静脉留置针穿刺的同时可通过静脉留置针迅速采取血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等项目，穿刺成功后立即遵医嘱给予病人阿司匹林300mg嚼服，氯化格雷300mg、立普妥40mg、泮托拉唑40mg口服，如病人胸痛症状明显可遵医嘱给予吗啡镇痛，同时吗啡也能起到镇静作用。

2.2.2 溶栓前心理护理 因基层医院就诊的病人医疗常识贫乏，再加之病人胸憋、胸痛症状明显，病人焦虑不安，所以要及时消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通。护士要沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量［4］。

2.3 溶栓时观察和护理

2.3.1 准确认真执行医嘱 0.9%氯化钠8mL＋肝素钠注射液2 mL选第1条液路静脉注射4mL，待医生做完心电图后，护士将溶好的瑞替普酶在第2条通路上静脉推注，即0.9%氯化钠10mL＋瑞替普酶18mg充分溶解，注意溶解时不可剧烈震荡，以免使活力降低，并产生大量的泡沫，使药液难以抽尽，影响剂量准确，溶药及从安瓿内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法［5］。推注时间大于2min，30min后重复推注上述瑞替普酶剂量1次。注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合使用，也不能与其他药物使用共同通路［2］。第2次瑞替普酶使用完后在前面推注肝素的液路上给予0.9%氯化钠48mL＋肝素钠注射液2mL使用注射泵持续维持泵入48h。

2.3.2 严密观察病情 在溶栓的过程中护士要准确记录用药的开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无出血，严密观察心电监护情况，当缺血心肌得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品［6］。

2.4 溶栓后的护理

2.4.1 严密观察病情变化 遵医嘱按时监测生命体征，持续吸氧，心电监护，观察心率、血压变化，同时要询问病人胸痛、胸憋缓解程度，有异常及时配合医生抢救，遵医嘱按时检查心肌酶、凝血。

2.4.2 不良反应的观察和护理

2.4.2.1 严密观察有无出血倾向 在瑞替普酶治疗期间，由于注射部位形成血栓的纤维蛋白被溶解，所以必须仔细观察出血部位，如穿刺点、导管插入部位［7］。可能出血情况有内脏出血（如消化道、泌尿道、呼吸道）、体表部位出血（主要有穿刺点或破损部位皮肤）。一旦发生重要脏器严重出血，如颅内、消化道、呼吸道出血等，要立即通知医生，并遵医嘱停用肝素。

2.4.2.2 观察有无变态反应 虽然在我院未发生过，但有过严重变态反应报道，其中1例出现呼吸困难和低血压，不排除其为变态反应，使用前要详细询问过敏史，做好预测性护理。

2.4.3 观察有无并发症及其他不良情况的发生 首先要严密观察有无心源性休克、心律失常、心力衰竭等并发症，同时还要观察有无肺水肿、心搏骤停、梗死后心绞痛、再次梗死等不良反应，这些情况都非常凶险，可以导致死亡，所以要做好各项可能发生病变的应急预案，做到准确判断，立即处理。

2.5 饮食及生活护理 用药24h内可给予清淡的饮食，24h后可逐渐过渡到低盐低脂饮食，少量多餐，不宜过饱。急性期24h内要严格卧床休息，若无并发症，24h后可从床上肢体被动活动逐渐开始进行早期活动。因病人卧床休息，易引起便秘，尤其是一些老年病人，所以要指导病人合理膳食，补充水分，保证每日饮水量，常规可以每天遵医嘱给予缓泻药，如通便灵、福松等。指导病人床上使用便器，切忌用力大便。心肌梗死是临床上常见的急危重症，静脉溶栓治疗是基层医院常规治疗方法，瑞替普酶是第3代溶栓药，其生物学特性保留了天然瑞替普酶的强溶栓作用，可以通过静脉直接给药，使用方便［8］。在基层医院无条件实行PCI的情况下，通过快速建立静脉通路，积极给予静脉溶栓治疗，严密观察病情变化、生活指导和心理护理等可大大提高病人生存率，降低了临床死亡率。

［1］杨成明.PCI年代溶栓治疗的作用及地位［J］.重庆医学，2010，39（2）：130－132.

［2］陈春红，陈彦霞，尹博英，等.瑞替普酶合并低分子肝素用于急性心肌梗死再灌注治疗的有效性与安全性研究［J］.中国急救医学，2007，27（5）：426－427.

［3］郝亚锦.急性心肌梗死静脉溶栓病人的护理［J］.护理研究，2004，18（3B）：498.

［4］于勤.急性心肌梗死病人静脉溶栓治疗的护理进展［J］.护理研究，2007，21（12A）：3123－3125.

［5］张碧淦，钟慧玲.防止瓶塞碎屑产生的方法［J］.实用护理杂志，2003，19（4）：45.

［6］武晓荣，刘云霞，马彦芳.瑞替普酶治疗急性心肌梗死的护理［J］.全科护理，2009，7（9A）：2376－2377.

［7］张智兰.急性心肌梗死溶栓治疗后的观察与护理［J］.护理研究，2006，20（2C）：491－492.

［8］Llevadot J，Giugliano RP，Antman EM.Bolus fibrinolytic the rapy in acute myocardial infarction［J］.JAMA，2001，286（4）：442－449.