临床护理路径在癌痛管理中的应用

瞿明艳

临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是依据每日标准护理计划，为一类病人所设定的住院护理图式。它是根据不同病种，参照现有本国和国际疾病护理常规和标准，体现以病人为中心的原则，以取得最佳护理效果为基本准则［1］。我院肿瘤科开放床位98张，癌痛病人占病人总数的10%～15%。2012年我院肿瘤科创建“无痛示范病区”，护理部成立疼痛护理小组，以探索建立疼痛病人安全管理标准，率先在肿瘤科设计并启用临床护理路径管理癌痛病人。通过对两组癌痛病人实施不同的护理管理，并从初次癌痛评估、癌痛缓解程度、癌痛病人的满意度、不良反应的发生率4个方面进行评价，验证了护理方案的可行性和效果。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2月癌痛病人45例为对照组，其中男26例，女19例；年龄22岁～87岁，平均61.2岁。2013年1月—2月癌痛病人55例为观察组，其中男29例，女26例；年龄25岁～83岁，平均62.5岁。病例入选标准：明确诊断的癌症病人出现癌痛。剔除标准：明确诊断的癌症病人伴发其他急性疾病引发的疼痛；痴呆癌症病人；病人死亡。

1.2 方法 对照组未实施临床护理路径管理癌痛病人，观察组实施临床护理路径管理癌痛病人。两组分别从癌痛评估分值、病人对癌痛治疗满意度、镇痛药物不良反应的发生率这几个方面进行对比研究。

1.2.1 设计癌痛管理的临床护理路径 指导护士有预见性地、主动地工作。统一“无痛”的标准为“三三原则”，即依据长海痛尺评分表疼痛评分控制在0分～3分，每天暴发痛和药物解救次数不超过3次，3d内能达到平稳入睡［2］。

1.2.2 疼痛管理临床护理路径的实施 ①入院时行疼痛评分，住院期间每日行疼痛评分，癌症病人主诉疼痛或评估发现癌痛病人按临床护理路径表与病人进行沟通，由床位护士对病人全方位进行评估，解释路径相关内容，以取得合作。②在病人床头挂疼痛评分表，一是起到警示作用，二是病人可以自行评分，并教会病人自行评估的方法。③床位护士每日按临床护理路径表进行观察、治疗、护理、各阶段的健康教育，并负责填写临床护理路径实施表格，根据病人的病情变化及需要随时对路径表进行改善和评价。④护士长、护理组长随机检查路径内容落实情况，及时进行督促指导，提出整改措施。⑤对于变异情况，应积极主动地进行处置，并采取有力措施减少或消除变异。

1.2.3 护理人员培训 通过外出学习及本院癌痛知识培训、科内业务学习等方式让护理人员癌痛规范化治疗知识面不断扩展。每位护士随身携带《癌痛规范化治疗护理手册》，以便于翻阅，适时指导工作。

1.2.4 癌症病人及其家属的教育 通过入院宣教、沟通、公休座谈会、癌痛知识小讲座、出院随访、发放癌痛教育手册等形式让病人及家属对癌痛有全新、正确的理解，达到良好癌痛管理状态，积极配合治疗及护理。

2 结果

癌痛评分：≤3分对照组为8.9%，观察组为45.5%；4分～6分对照组为71.1%，观察组为47.2%；7分～9分对照组为20%，观察组为7.3%。观察组病人达到“无痛”的时间为（2.08±0.66）d，对照组为（3.40±1.37）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。通过对两组癌痛病人实施不同的护理管理，观察组中病人疼痛护理满意度（92.1分）较对照组（72.9分）高，不良反应的发生率（25.0%）比对照组（34.5%）低，疼痛关注程度增强。

3 讨论

3.1 癌痛主动评估的重要性 癌痛的评估是进行有效疼痛控制的第1步［3］。本研究可以看到观察组的癌痛评分显著低于对照组，对照组癌痛评估以被动评估为主，所以当病人向我们求救时大部分已处于中度以上的疼痛；而观察组初次癌痛评估是主动关注病人的疼痛情况，所以初次癌痛评分低。成功和正确的评估有赖于护士、家属和病人三者是否对疼痛有正确的认识，并建立一种正确的合作关系，无论使用哪一种方法评估癌痛的程度和性质，相信病人的主诉是最关键的［4］。而且护士与病人接触的时间最多，应主动、客观和适时评估病人的疼痛程度并将其传达给医生，报告疼痛治疗效果，对治疗方案提出建议，遵医嘱给予合适的止痛方案和护理，并按要求对癌痛及用药的内容进行再评估。总之，及时主动的癌痛评估为监测疼痛的变化提供基线数据，也为临床及时调整止痛药物的剂量提供了依据，达到良好的止痛效果。

3.2 病人达到“无痛”的时间 观察组加强了护理人员的培训，重视、认可病人的疼痛主诉，重视疼痛的处理，使病人能正确表达疼痛，及时反映疼痛的程度，所以发现癌痛时的程度较轻，并及时干预，疼痛治疗效果好，所以观察组较对照组缩短了病人达到“无痛”的时间。而且观察组也加强了对病人的相关癌痛知识的宣教，解除了病人的紧张情绪，病人肌肉放松，心情平静，有利于癌痛的缓解。

3.3 镇痛药物不良反应的发生率 观察组主动关注病人使用止痛药时的不良反应（常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等）。在评估病人的止痛效果时，也观察病人使用止痛药物后有无不良反应发生，对常见的不良反应采取预防措施。如便秘，可以让病人多吃蔬菜、水果、多饮水，有的可以服用蜂蜜或缓泻剂；皮肤瘙痒者，可以穿棉质内衣，尽量不用碱性肥皂洗浴等。对止痛效果欠佳或发生止痛药物副反应的病人，报告医生，遵照医嘱调整治疗方案及处理。

3.4 病人的满意度 病人对癌痛护理满意度调查显示，观察组得分好于对照组，说明癌痛临床护理路径对癌痛病人疼痛的干预有效。一方面，护士对病人耐心、细致的解释沟通，提供了较多的信息，融洽了护患关系，增加了病人的信任度和依赖感；另一方面，护士的多点时间段评估，变传统的病人疼痛呼唤为现在护士的主动巡回、关心及干预，能及时了解病人的需求，关心病人的痛苦，得到病人的认可。癌痛知识宣教告知使病人解除了使用相关镇痛剂的心理障碍，能坦然接受，遵医行为增强，而且始终处于相对无痛状况，对护理的满意度容易提升。疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体转向以护士为主体［5］。护士在疼痛管理中的作用尤显突出，可以说良好的护理措施是缓解疼痛的重要环节和有效措施。

3.5 临床护理路径有利于全面提高护理质量 实施临床护理路径前，由于每个护士的健康教育水平及对疾病相关知识的了解程度不同，导致健康教育效果不同和缺乏系统性。护理临床路径的设计与实施更能明确护理人员的职责，使护理人员由被动护理变为主动护理，使护理行为更加规范化、标准化，使护理效果更有效、更安全，护理过程具有连贯性与完整性，从而避免由于护理人员经验不足、个人能力不同造成的差异，缩减护理中间环节，减少护士行为的随意性［6］。护士长、护理组长可根据路径定时或随机检查、评价，查找不足之处，有利于进行质量控制，加强管理力度，提高护理质量，同时也加强了医护之间的沟通及协作。

［1］吴世菊，刘晓丹.护理人员临床护理路径认知状况的调查分析［J］.护士进修杂志，2009，5（24）：829.

［2］杨扬.肿瘤专科医院镇痛科癌痛诊疗工作［M］.南京：江苏科学技术出版社，2012：83－84.

［3］赵继军.疼痛护理学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2010：24；7.

［4］周薇.癌症病人的疼痛护理进展［J］.护理研究，2006，20（2B）：383.

［5］谢惠霞，黎勤华.临床护理路径在腹腔镜小儿腹股沟斜疝围手术期的应用［J］.河北医药，2010，1（16）：103.