大型综合性医院全科医生规范化培训模式探索

王 翔，李 健，赵光斌，林 敏，舒靖兰

(四川省医学科学院·四川省人民医院全科医学中心，四川 成都 610072)

随着社会的发展和人民生活水平的提高，人口老龄化加重、疾病谱和死亡谱的改变、健康保健意识的增强、卫生经济的压力、家庭结构的改变、医患关系的恶化以及专科医疗服务的局限性，人们对医疗卫生服务提出了更高的要求，以致在20世纪50年代后期，世界医学界掀起了一场医疗服务模式改革的浪潮，全科医学被推到了改革的前沿［1］。20世纪80年代末，全科医学的概念正式引入我国，但至今对全科医学的认识和重视仍存在不足，全科医学教育培训进展缓慢，各地全科医学发展不平衡，高素质全科医学人才短缺等［2］。笔者就我院建立全科医学专业和全科医生规范化培训模式的探索总结报道如下。

1 全科医学学科的定位

1.1 专业定位 全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学相关内容于一体的综合性临床专业学科。它是以病人为中心、个体化的服务模式和在基层医疗服务场所进行的面向广泛人群的医疗活动，服务内容宽泛，学科知识体系综合广博、基本技能全面。由于全科诊治模式和诊治场所及岗位职能的延伸性，使其涉及家庭医疗、人性化健康照顾、医患沟通、健康监护、临终关怀、社区保健、健康教育、三级预防等多项技能;服务的特点是连续、协调、方便实用［3］。

1.2 服务对象定位 一是疾病早期，无法确定问题所属专科的患者;二是涉及到多个器官、多系统疾病的患者;三是因各种疾病造成濒临死亡，尤其是肿瘤失去手术、放疗及化疗机会患者;四是问题无法用“疾病”来定义的患者，忌讳到精神心里专科，为个性问题或心理障碍的患者;五是需要连续性、综合性服务的慢性病患者;六是长期工作繁忙，压力大而透支身体的亚健康患者的健康保健。

1.3 学科主题定位 全科医学发展尚处于初级阶段，作为一门崭新的充满生命力的学科，需要培养大量的骨干和精英来支撑全科医学的发展，更需要工作在临床和社区的导师的辛勤工作来推动全科医学的进程［4］，截止到2000年，全球范围已经有60左右个国家和地区启动了全科医学人才的培养工作和住院医师的技能培训项目［5］。21世纪初，我国卫生部颁布了《关于发展全科医学人才培养的意见》，不仅明确了我国在21世纪中全科医学及卫生医疗事业的发展方向，也对全科医学教育的整体发展做出了系统的规划，但因师资队伍薄弱，多数院校全科培训由预防医学、卫生管理学以及其他学科来完成，缺乏临床实践能力，而临床兼职教师又缺乏系统的全科医学理论知识和社区卫生服务的实践经验，往往和专科医生同样培养，达不到培养出理想全科医生的效果［6］。我院2011年引进美国全科博士，组建了全科团队，立足于创新全科医生培养模式。

2 建立完善的培训管理机构

1999年国家颁发了《全科医师规范化培训试行办法》。2010年发改委等六部委联合印发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，我国全科医师培训工作开始逐渐走上了系统化、规范化的轨道。我院作为卫生部全科医生规范化培训基地，在美国全科博士带领下，组建全科医学中心，设立全科门诊、全科病房、全科技能基地，制定全科培训计划和考核大纲，专人负责全科医生全的方位培养。

3 组建培训师资队伍

师资队伍建设是发展全科医学教育的基础工作和重要任务，也是全科医学教育的关键。我院引进了国际化全科人才，挑选了一批热爱全科专业的优秀临床医生，经过正规的全科师资培训后，组建全科团队，还在我院43个网络社区中挑选在基层工作的优秀人才互补教学，并结合卫生部颁发的《全科医师规范化培训标准》，制定特有的教学大纲、培训轮转计划及考核大纲。而在专科临床实践阶段，分别固定长期具有临床教学经验的专科医生，选择性、进行针对性的教学，以打好临床基础，保证培训质量;在全科门诊和全科病房轮转期间，由美国全科博士团队亲自带教，用全科基本概论和全科服务理念以及全科操作技能贯穿整个培训，而健康档案建立、慢病管理及基本公卫服务技能均在我院网络社区，由选拔的基层骨干，对学员进行规范性的一对一教学。

4 培训模式和培训方式

我院全科医生规范化培养选择“5+3”模式，即先接受5年的临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。这种模式与国外培养全科医师相似，毕业后教育为主，适应我国医疗卫生事业的不断改革与创新，通过培养后，有较扎实的医学基础知识，知识面宽泛，业务能力较强，还具备良好的沟通和协调能力，能全面带动基层社区卫生工作。

4.1 临床知识技能培训 在我院的临床科室轮转27个月，涉及内科、神经内科、外科、妇科、儿科、急诊医学科等13个临床二级学科，由固定带教老师专门负责，挑选患者，主要系统学习临床常见病、多发病的基础理论和基本知识;掌握病史采集、体格检查、病历书写、常见病相关辅助检查及心电图、胸片、B超等必要的诊疗技术及各种临床操作技能;培养正确的临床逻辑思维，掌握临床常见疾病的诊断、处理原则;急危重症的识别及转诊指征，以及专科治疗后的社区照顾与随访。通过系统的临床轮转学习，练就扎实的临床基本功。其间每期学生有2月时间轮转全科门诊和全科病房，每天轮流学习全科门诊接诊方式和沟通技巧，病房学习全科理念和对患者的人文照顾以及对出院患者的延续性服务以及团队合作能力。

4.2 社区相关知识技能培训 社区基地实践阶段，通过在我院网络社区轮转6个月来实现，此阶段为实战阶段，将所学的全科医学基本理论、临床各类常见疾病的相关知识以及临床技能、行为科学与人文、社会学等相关学科基本知识运用于全科医生的日常工作中;再通过社区带教老师“一对一”的指导，全面掌握健康档案建立、慢病管理等公共卫生服务基本技能，熟悉社区卫生机构中管理，树立以人为中心、家庭为单位、社区为基础的观念，培养为个体与群体提供连续性、综合性、协调性、人性化服务的能力;培养和上级医院的沟通互助能力，全程参与转诊患者治疗和三级预防;培养开展社区资源开发和科研工作的能力。培训形式包括:①基层骨干指导，集中授课;②案例讨论;③教学研讨会;④联合上级医院查房，开展义诊，健康知识宣讲，健康海报教育，对特殊人群定期上门随访，社区卫生调查等。

4.3 全科医学理念与职业素质培训 全科理念教育形成一个独特体系，全程贯穿在三年的培训过程中，所有规陪生必须参加科内举办的每周两次病案讨论和读书报告，通过病案讨论，用全科思维丰富专科诊治，着眼于患者的持续性和延续性服务;读书报告摘录世界最前沿的新视觉、新指南指导患者的诊治;每周一次专家讲学(包括各个临床学科、医疗管理、法律、药学、预防医学、健康管理、心里卫生、营养学、社区医疗等方面内容)，增加知识面，形成专科助全科，共同发展模式;每月一次全科临床技能培训，强化全科医生的规范化、人性化实践操作;定期社会实践，加强社会宣传着眼于全科医生的协调能力和团队合作能力培养。

5 严格考核制度

在专科临床科室轮转期间，做到每科轮转后进行出科考试，并参加我院每年专科的“三基”考试;社区基层实践完后参加基层卫生知识和技能考核，我院全科中心还制定有专门全科临床思维和操作技能的考试大纲和评分标准，对每个阶段的学生每半年进行一次考核，对于考核不过关学生，再进行单独强化训练，严格达到考核标准。

6 培训的效果及影响

我院全科引进国际先进理念，通过建立培训机构，组建师资队伍，制定培训模式和具体方法，创建考核大纲对全科规培生进行全方位规范化培训，培训出的优秀全科人才，具有全面的知识掌握能力、分析能力，独特的沟通技巧以及对患者持续性和延续性的照顾，深受基层和患者的好评，真正做到让患者走进社区、信任社区、依赖社区。

现代医学正酝酿着新的革命，其引领变革主要基于社区的健康促进工作，全科医学是现代医学变革的必然趋势，也是建立基本医疗卫生制度的必需举措，全科医疗服务是最佳的基层医疗服务方式，以患者人和基层社区为中心的全科医学将会成为21世纪医学的重要发展方向［7］。西方国家的医学实践已经警示:过于细化的专业分科并不能保证患者得到最好的医疗照顾，全科医学才是“最经济、最适宜”的医疗服务模式，WONCA著名专家Dicon教授曾总结道:“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练的全科医生为基础，便注定要付出高昂的代价”［8］，而全科医生的质量又是发展全科医学重中之重，只有不断提高人才队伍水平，进一步加强与完善学科建设才能得到全民的理解和认同，改善医疗环境和服务质量，为国家节约医疗资源，促进社会和谐发展。

［1］ 洪雁.现行毕业后医学教育的问题与对策［J］.继续教育，2004，18(10):27－28.

［2］ 孟群，解江林，吴沛新，等.我国全科医学教育培训现状与思考［J］.中国全科医学，2006，9(3):175 －176.

［3］ 线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考［J］.中国全科医学，2012，8(15):2498 －2501.

［4］ 杨辉，Shane T，Colette B.提高全科医学教育者的质量［J］.中国全科医学，2009，12(9):1567 －1569.

［5］ 李丹，秦雪元，许鑫.全科医学人才培养现状分析［J］.华章，2012，30(4):165 －166.

［6］ 谢波，陈力，缪李丽.论大型综合医院全科医学带教方法［J］.重庆医学，2009，38(12):1549 －1550.

［7］ 姜润生.中国全科医学的发展历程与展望［J］.昆明医科大学学报，2012，33(10):1 －3.

［8］ 姜春燕，刘力戈，李敏.结合西方国家全科医学发展史反思我国的全科医学现状［J］.临床和实验医学杂志，2012，8(15):1253－1255.