螺旋CT 扫描检出重症胰腺炎合并感染的效果观察

陆忠才

急性胰腺炎是一种化学性炎症，是由胰腺自身分泌的消化酶消化胰腺及周围组织所造成，是临床常见急腹症［1］。急性胰腺炎发生后会造成除胰腺局部炎症外其他多脏器障碍的全身性疾病，而重症胰腺炎是急性胰腺炎中最为严重的一个分型，常伴有胰腺脓肿、周围脏器受累或蜂窝织炎等局部并发症出现，该类型死亡率高，一经发现应采取积极治疗［2］。但临床中对疾病鉴别诊断常有困难，普通CT 对胰腺炎积液是否有感染更是难以明确判断。我院自2009 年引进大型高分辨率螺旋CT 扫描仪器以来，对重症胰腺炎合并感染患者行确诊检查效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年5 月—2012 年5 月以急性重症胰腺炎收入我院的患者28 例，其中男15 例，女13 例;年龄36～69 岁，平均(48.2 ±10.7)岁。临床表现包括突发左上腹及上腹部弥漫性疼痛，并伴有程度不同的腹膜炎体征。疾病诱因:胆源性胰腺炎19 例，酒精性胰腺炎9 例。入院后均怀疑合并感染，行螺旋CT 扫描后有24 例确诊为有合并感染，在CT 引导下经皮穿刺抽吸积液。

1.2 方法

1.2.1 CT 扫描 采用西门子SomatomAR. StarCT 扫描仪。常规中上腹平扫后经肘静脉以高压注射器注入规格为300g/L 的非离子型造影剂100ml，保持注射速率为1.5 ～2.0ml/s。造影剂注射后45s 行中上腹螺旋CT 扫描，调整准直器宽度5 ～10mm，平扫层厚层间距10mm，增强扫面为5 ～7mm，螺距1.0。操作者应仔细调整窗宽窗位，对可疑胰腺炎继发感染征象进行观察。

1.2.2 积液抽吸 CT 引导下的抽吸积液在操作前嘱患者禁饮禁食，检查血凝功能。在保证避开肠管及其他脏器的前提下，按照诊断性CT 扫描规划积液穿刺的直接路径，尽最大可能远离腹膜腔。穿刺部位确定后，皮肤定位、消毒、麻醉，在CT指引下以22 号针进针抽吸，可根据实际位置和情况调整针尖方向抽吸积液，抽吸后即刻给予革兰染色及细菌培养。如出现脓液黏稠难以抽吸可向内注射少量0.9%氯化钠溶液稀释后重新抽吸。

1.3 指标判断 CT 提示感染征象为胰腺内外溶液中气泡及积液密度不均匀。确诊感染以抽吸出脓液培养革兰染色有阳性或阴性，细菌有氧或无氧培养有生长及术中所见为依据。

2 结果

螺旋CT 扫描检出24 例(85.7%)提示感染征象，4 例(14.3%)患者无感染征象;经积液抽吸及术中所见实际合并感染者25 例(89.3%)，3 例(10.7%)患者无继发感染。

3 讨论

急性胰腺炎是发病机制较为复杂的一种弥漫性炎症过程，以细胞水肿、炎症细胞浸润及坏死液化等基本病理改变为特征，急性胰腺炎两种类型之一的急性重症胰腺炎病程迁延，多存在潜在并发症，表现为胰腺实质坏死、腹膜后脂肪液化、多器官功能衰竭等，常合并感染征象，病死率可高达23%［3］。除对于重症胰腺炎积极诊断和治疗外，应当重视患者是否伴有感染的征象，这对患者预后极为重要。传统观点认为临床表现中可以通过感染征象如发热、白细胞增高等进行判断，但对于急性重症胰腺炎患者并不通用。临床观察中发现，有的患者出现发热、白细胞增高等感染征象而并未真正合并感染，而未出现感染征象的患者则可以合并感染，因此仅靠临床表现对是否合并感染难以准确诊断。有研究认为，重症胰腺炎患者是否存在继发感染主要判断标准应依靠影像学检查，假性囊肿壁的厚薄、发热及白细胞增高表现等与是否合并感染无必然关系［4］，在临床实践中难以判断时，需要依靠影像学检查确定。

急性重症胰腺炎诊断多以临床表现、实验室检查及影像学检查作为依据，其中最可靠的还是影像学检查，尤其是CT 能够更加客观准确地显示病灶部位及严重程度，在急性重症胰腺炎诊断时常作为首选［5］。螺旋CT 扫描对胰腺炎检出率高，对其并发症也能准确诊断，且能够在其引导下对由胰腺炎引起的各种并发症如感染等进行抽吸引流定位。螺旋CT 扫描能较好地显示胰腺炎发病原因、病理改变，尤其是合并有感染时，可通过CT 扫描特征性表现进行判别。急性重症胰腺炎的CT 表现为肿大明显的胰腺伴有胰周大量棉絮状渗出，胰腺轮廓突出明显，周围渗出可以聚集并且形成广泛炎症蔓延，增强扫描下可见实质内有程度不同弱强化或无强化低密度影，为胰腺坏死区［6］。此时可在胰腺周围伴有其他组织坏死或并发症的出现，同样在螺旋CT 扫描下表现出明显的特征性改变，如在出现胰周脓肿时可从CT 扫描提示为边界尚清楚的低密度液体聚集，增强后发现后囊壁可强化，而囊内密度相比蜂窝组织炎较低，以此可以判断胰腺脓肿［7］。出现坏死感染病变时在胰周可发现气泡是重要依据［8］，胰腺内外溶液中气泡及积液密度不均匀亦提示有感染征象，以往研究表明常规CT 扫描对合并感染检出率低于50%，可以对急性胰腺炎进行初步诊断，但是对于合并有感染的急性重症胰腺炎效果不佳，容易延误治疗时机，随着高分辨率的螺旋CT 扫描仪的广泛应用，目前对合并有感染的胰腺炎已能达到较高检出率［9］。

我们在对CT 螺旋分析重症胰腺炎继发感染时体会到，通过CT 所示积气征判断感染在未行穿刺抽吸前才有意义，因为穿刺抽吸时对于脓液黏稠患者需要给予注射0.9%氯化钠溶液稀释，在此操作过程中难免误入空气，对积气征有影响。积气征有价值的表现为分散小气泡，而当CT 示大量积气积液平面时应当及时考虑到有胃肠腔脏器穿孔与腹腔相通的可能，且有时胰腺炎周围渗出性假性脓肿应当与继发感染鉴别，其内部密度多均匀、边界尚清晰，若出现不均匀显像时即想到可能出现了囊肿内出血或继发感染。以上方面注意到，对于合并感染的检出率提高也会有很大帮助。另外胰腺感染性坏死低密度区表现与脓肿类似，经皮抽吸可准确诊断，已经诊断应当做好外科治疗准备，及时清理坏死组织，防止感染坏死恶化［10］。对脓肿的治疗可采用经皮穿刺后引流，脓液黏稠给予0.9%氯化钠溶液注射稀释后重新引流大多能彻底清除脓液。

总之，螺旋CT 扫描检查急性重症胰腺炎诊断准确，对合并感染时检出率较高，可以结合特征性显像表现及时发现，并能够判断疾病严重程度及预后，在结合临床及实验室检查下可为急性重症胰腺炎诊断及治疗提供更多有价值的信息。

1 王雨田，陈岳祥. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案) ［J］. 中国实用内科杂志，2009，29 (4):317 －319．

2 李维勤，童智慧，全竹富，等.1033 例重症急性胰腺炎治疗经验总结［J］. 中华外科杂志，2009，47 (19):1472 －1474．

3 宿砚明，张宗明，蒋艺，等. 重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析［J］. 中国全科医学，2009，12 (6):491 －491．

4 崔乃杰，崔乃强. 重视重症急性胰腺炎的起始充分治疗［J］. 中国危重病急救医学，2009，21 (2):67 －68．

5 李振方，赵琦，徐昌青，等. 急性胰腺炎CT 检查时机选择［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2011，20 (1):86 －87．

6 肖宗林，安红俭，武宝华. 急性胰腺炎CT 诊断及其临床预后分析［J］. 基层医学论坛，2010 (2)，32 －33．

8 李维勤，李宁，黎介寿. 重症急性胰腺炎坏死感染的诊断与治疗实践［J］. 中国实用外科杂志，2009，29 (9):976 －978．

9 姚沛旭，许建生，陈曙，等. 急性胰腺炎胰外蜂窝组织炎CT 表现及其分布的解剖病理基础［J］. 中国临床医学影像杂志，2009，20 (7):538 －540．

10 雷若庆，王钦尧，张圣道. 重症急性胰腺炎胰腺坏死清除引流术图解［J］. 中华外科杂志，2009，47 (19):1481 －1482．