食管癌放射治疗并发穿孔的观察与护理

王 云,陈 蕾,陆美华

(江苏省南通市肿瘤医院放疗科,江苏南通,226361)

食管癌是临床常见的恶性肿瘤,在治疗时,由于食管的特殊解剖部位常常导致手术出现严重的并发症,极大影响了治疗效果[1],且大部分患者在确诊时已经丧失手术的时机,故姑息性放疗在食管癌的治疗中占有重要的地位,特别是颈段和上胸段食管癌,姑息性放疗的疗效优于手术治疗[2-4]。食管癌穿孔是放疗科食管癌患者的严重并发症之一,常导致食管气管瘘、支气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸膜瘘,食管癌根治术后胸腔胃的患者还会发生胃穿孔纵隔瘘[5],其中最多见的是食管纵隔瘘和食管气管瘘[6]。食管纵隔瘘表现为食物进入纵隔,部分穿透纵隔进入肺部;食管气管瘘表现为食管腔直接与邻近气管相通,食物直接进入气管导致肺部感染。患者进水及进食困难,加上肿瘤的消耗、肺部及纵隔感染,极易出现电解质紊乱、呼吸衰竭等严重并发症[7]。此类患者若不积极治疗,多在数天至数周内死亡,90%以上死于肺部感染[8-9],这类患者及家属常常存在恐惧、悲观心理,在治疗和护理上存在一定难度。现收集本科2012年1—11月共17例食管癌放疗中并发穿孔的患者,将其观察要点与护理体会总结如下。

1 临床资料

本组17例,其中男13例,女4例;年龄47～73岁,平均58.4岁;临床分期:Ⅲ期11例,Ⅳ期6例;病理类型:10例为鳞癌,3例为腺癌,其余4例为腺鳞癌;病变部位:12例位于中段食管,3例位于上中段食管,2例位于下段食管;穿孔性质均为癌性穿孔;穿孔类型:16例为食管纵隔瘘,另有1例为食管癌术后胸腔胃穿孔纵隔瘘;穿孔时间:15例在放疗的前期即患者开始放疗后1～3周内,放疗中期和后期各穿孔1例。其中1例患者完成40 Gy/20次时出现食管纵隔瘘拒绝继续放疗,给予留置普通胃管鼻饲流质;另16例患者在DSA下置入鼻肠管行管饲加静脉营养,并继续给予适形放疗6 mv X线60 Gy/30次～66 Gy/33次的放射总剂量,完成放疗。17例患者在并发穿孔后均选用食管旷置鼻饲营养加静脉营养支持的方法,16例患者完成放疗计划,1例患者放疗中期放弃治疗带管出院。有11例患者穿孔瘘口在出院前愈合予以拔管,6例患者带管出院。5例跟踪随访于出院后4周左右穿孔瘘口愈合予拔管,1例患者终生带管。

2 护理观察与体会

2.1 重视患者主诉,加强病情观察

食管癌并发穿孔的临床症状一般为低热、呛咳、胸背部剧痛或胸骨后发沉持续加剧、白细胞增高等[10],临床表现不典型,有时很难与放射性食管炎鉴别。放射性食管炎通常在放疗的第2周或第3周即剂量达18～21 Gy后开始出现急性食管炎的症状,最初表现为吞咽困难,而后出现进食时或咽唾液时有吞咽疼痛,进而发展为与吞咽无关的持续性胸骨后疼痛,病情严重时,患者几乎不能吞咽,需静脉补液、鼻饲或肠外营养支持[11]。食管癌并发穿孔多见于溃疡型食管癌或放疗中出现食管溃疡的患者,穿孔的X线征象可见碘油分流入气管、胸腔或纵隔内。在临床护理中,主要应加强对患者病情的观察,关注患者的影像检查结果,如出现食管溃疡,应加强观察和健康指导,每天晨晚间与患者交流,认真倾听其主诉,尤其询问患者有无饮水后呛咳、低热、胸骨后或背部不适症状,主动关注患者的血象,如有上述不适随时与管床医生联系并尽早行胸部X线检查,从而早期发现食管癌穿孔征兆,使患者得到及时正确的处置,大大改善疾病的预后。

2.2 做好健康宣教,重视饮食指导

健康宣教的目的是使患者了解疾病的起因、治疗方法、放疗中注意事项、可自我观察的内容、发生并发症的表现、掌握自我护理的方法,同时强调饮食的注意事项,尤其在放疗前期加强健康宣教。食管癌患者存在不同程度的食管狭窄,常表现为吞咽困难,嘱患者勿进食干硬、粗糙、煎炸食物,避免辛辣刺激性食物,戒烟酒,并指导患者进食高蛋白、高维生素、细软、易消化食物,细嚼慢咽,进食前后以温开水冲洗食管。有穿孔趋势或已发生穿孔的患者暂禁食,给予静脉营养,同时在DSA下置入鼻肠管给予肠内营养支持,但应注意避免盲目插管而导致或加重患者食管穿孔。

2.3 重视营养支持及护理

17例患者采用鼻饲流质加肠外营养的方式进行综合营养支持。给予牛奶、鱼汤、肉汤、豆浆、果汁、菜汁等流质食物,每1～2 h护士经鼻肠管或胃管缓慢匀速注入,注入前确认鼻饲管在位通畅,注入量由少到多,循序渐进,直至每次注入200 mL,患者能耐受无不适主诉后不再增加单次注入量。1例患者出现腹泻症状,经暂停管饲、稀释后分次少量注入逐渐过渡至全量流质,患者逐渐适应,同时根据医嘱仍给予静脉营养支持治疗以补充肠内营养的不足。管饲的流质应新鲜、温度适宜,管饲中注意卫生管理,妥善固定喂养管,每次管饲前应识别喂养管有无移位,告知患者翻身时避免折叠、压迫或拉脱喂养管。管饲前后以温开水脉冲式冲洗管道,保持通畅,避免堵塞后重置而增加患者痛苦。在营养支持过程中,定期测体质量,观察患者的血生化指标是否异常,了解实施营养支持的效果,防止发生代谢性并发症。指导患者保持口腔清洁卫生,嘱其以呋喃西林漱口,1～2 h漱1次,因为口咽部的细菌下行至穿孔部位可导致局部炎症影响其愈合。每日为患者更换胃管胶布,并观察鼻咽部黏膜情况。

2.4 重视对患者及家属的心理支持

护士应主动关心患者,多与患者交流、与家属沟通,耐心解答其疑问,及时发现患者的消极情绪,做好心理疏导,列举以往成功的病例帮助患者树立信心。

3 讨 论

放疗中穿孔是肿瘤消退速度和正常组织修复速度不均衡所致,肿瘤消退速度过快与肿瘤对放疗很敏感有关[12],也与照射剂量大、速度快有关,而影响正常组织修复能力的因素有放疗后的纤维化和局部血供差以及患者多数情况下合并感染、局部有大量的急慢性炎性细胞渗出等。一般来说,穿孔的治疗包括保守治疗、手术及综合治疗[13]。本院的做法是一旦发现患者并发穿孔,立即予禁食补液,采用抗感染、保持热能及水电解质平衡等治疗,根据患者具体情况选择是否需暂停放疗。保守治疗包括食管旷置及肠内或静脉营养支持[14],此外还可以内镜下放置支架[15]、行胃造瘘术等。内支架置入术简单、安全有效,既可以完全封闭瘘口,又能保持食管管腔通畅,但置网后患者有较强的不适感,且支架有滑脱现象,还易造成再穿孔或大出血死亡[13]。肠内营养对放疗后引起的非癌性穿孔非常重要,既能保证营养供给,又使食管旷置利于穿孔处愈合,但插管有一定的危险性,因此首选DSA下置管;食管癌放疗中并发穿孔的患者多数病期较晚,一般不考虑手术治疗。因此,作者认为对此类患者首选食管旷置加鼻饲营养的保守治疗方法最为合适。

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