综合ICU呼吸机相关性肺炎的致病因素及护理进展

蒋冬芳

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管和机械通气治疗后48 h或原有肺部感染用呼吸机48 h后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48 h内发生的肺部感染［1］。我国VAP发病率高达18% ～60%，死亡率为30% ～50%［1］。近年来，国内外学术界对VAP的致病因素、预防及治疗进行了大量的临床研究，本文就造成VAP的危险因素、预防护理方法做简要综述。

1 呼吸机相关性肺炎的高危致病因素

1.1 VAP发生的患者因素

1.1.1 基础疾病及年龄的影响 入住ICU的患者大多数是病情危重的老年患者，营养差而且常伴有多器官功能障碍，机体免疫力低下，导致VAP发生率增加。有文献报道基础疾病病种数3种以上，VAP的感染率为76.2%;年龄≥60 岁，VAP 的感染率为77.4%［2］。

1.1.2 患者口咽部细菌定植的影响 正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌，应用机械通气后，由于气管插管破坏了人体呼吸道正常的防御机制，使口咽部有定植的条件，致病菌进入下呼吸道，引起呼吸机相关性肺炎。何咏群等［3］指出患者口咽部细菌的定植和误吸是导致VAP的主要原因之一，下呼吸道细菌培养有67%与口腔细菌培养菌株相同。

1.1.3 胃内pH值对VAP的影响 黄德玖等［4］研究表明随着胃液pH值增加，VAP发生率增加。健康人胃内pH值＜2时，基本处于无菌状态，当胃内pH值＞4时，微生物可大量繁殖(特别是革兰氏阴性杆菌)。国内文献报道，老年卧床者口咽部菌株以GNB为最多，而且随着住院时间延长其变化更趋显著［5］，导致VAP发生。

1.1.4 患者的意识状态 昏迷患者常因长期卧床、咳嗽及吞咽反射消失、误吸而导致VAP发生率显著增高。昏迷患者VAP的发生率48.1%，意识清醒患者的VAP发生率为31.6%［1］，昏迷患者VAP发生率高于意识清醒患者，这与孙淑梅等［6］报道一致。

1.2 VAP发生的医源性因素

1.2.1 气管插管和气管切开 气管插管和气管切开后，破坏了人体正常的呼吸道防御功能，失去了上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用。气管导管表面感染的细菌形成生物膜，引起远端气道栓子的形成、移位、堆积或脱落，可导致VAP的反复发生［6］。

1.2.2 气囊因素 X线证实约56%气管插管患者的声门与气囊之间有明显积液存在［7］，随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降及体位变动、气道管径改变等，易误吸或流入下呼吸道，是早发性VAP的原因之一。

1.2.3 插管损伤 气管插管易损伤气道黏膜，导致病原微生物定植于气管、支气管;气管插管削弱咳嗽反射和纤毛运动的自洁作用使VAP的发生率增加。经鼻气管插管，还能诱发院内鼻窦炎;误吸进入下呼吸道的鼻窦分泌物超过局部防御机制时引起VAP发生。Hume等［8］研究发现，针对鼻窦炎的检查和治疗可减少机械通气患者VAP的发生。

1.2.4 机械通气时间 文献报道，机械通气时间每增加1 d，VAP的发生率增加1% ～3%［9］。机械通气时间是VAP发生的独立危险因素，这已得到一致的认可。一项多中心的随机对照组研究显示［10］，以肺部感染控制窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间，减少VAP发生。

1.2.5 各种侵入性操作 ICU内行机械通气的患者都是病情危重，各种导管(胃管、尿管、深静脉置管等)较多(90% ～100%)，是VAP的诱发因素之一。

1.2.6 呼吸机管路的污染 呼吸机回路、雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶直接进入气管和肺泡，导致VAP的发生。污染的来源包括病室的空气、操作者的手、储水罐添加水、呼吸机连接管冷凝水反流等［11］。

1.2.7 体位的影响 仰卧位增加了患者细菌吸入和胃内细菌逆向定植的危险性，而半卧位则可以预防。有研究表明，仰卧位是机械通气和ICU患者死亡的独立危险因素，床头低和仰卧位时间长可以引起胃液的吸入，增加VAP发病率。半卧位有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流及误吸，以此减少VAP的发生。

1.2.8 ICU医务人员 医务人员是传播VAP病原菌的重要途径之一。调查发现医务人员的手常有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌的定植，忽视洗手，容易造成致病菌传播定植，导致VAP发生。欧洲一项对护士的调查发现［12］，有22.3%的护士没有依照推荐指南中的要求去预防VAP。

2 预防与护理

2.1 加强危重患者营养支持 重症患者自身抵抗力差，而且机械通气患者能量消耗大，容易发生内源性感染，导致VAP发生率增高。所以要加强危重症患者营养，根据患者具体情况选择合适的营养补充途径。从预防的角度出发，肠内营养优于肠营养，肠内营养可最大限度减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。

2.2 避免不必要的气管插管 在任何时候应避免不必要的气管插管和再插管。随机研究［12］已经证明在几种病情下选择无创正压通气有利于防止VAP的发生和改善患者的生存率。如果明确患者需要气管插管，优先选择经口插管方法。经口插管操作容易，可较快建立人工气道，减少鼻窦炎发生，但可能损伤口唇、牙齿，停留时间不宜太长。临床可根据患者病情的急、缓选择插管方法，以减少VAP的发生。

2.3 重视机械通气患者口腔护理，选择合适的漱口液有效的口腔护理是预防VAP的重要途径。在口腔护理方法的选择上，有研究表明冲洗和擦洗相结合的口腔护理方法优于常规的方法，它既保证将口腔污物从粘附位置移除，又能将污物吸引出口腔，减少了口咽部细菌的繁殖、定植菌的下漏，从而预防和减少VAP的发生［3］。口腔护理液的选择，专家推荐可在危重症患者中常规使用洗必泰液［13］。0.02%洗必泰液对革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌都有较强杀菌力，可有效地减少口咽部细菌下移导致VAP的机会。

2.4 重视体位护理 体位是患者休息和适应医疗需要所采取的一种姿势，适当的体位对治疗疾病、减轻症状、预防并发症、减少疲劳等均有良好的作用。文献表明平卧位时含菌的胃食管反流物易被吸入上呼吸道，产生继发性咽喉细菌定植，是导致VAP重要原因，为此美国疾病预防和控制中心建议对机械通气患者应该床头抬高30°～35°，有利于防止误吸，降低 VAP发生率［14］。适当的体位护理在呼吸机通气中有着不可忽视的作用。

2.5 重视人工气道管理，注意气囊压力 加强人工气道管理及湿化是保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。缪静波等［15］微量泵持续呼吸道湿化法，能使气道24 h保持湿润，对气道黏膜刺激性小，减少氧合的影响，增加患者依从性。理想的气囊压力应该维持在1.56～2.54 kPa之间，有利于防止漏气，减少误吸，进而预防VAP发生。

2.6 必要时吸痰，减少气道黏膜损伤 新观点认为，只有患者有吸痰需要时再操作［16］，所以护士根据患者需要、病情、痰液的量、粘稠度、咳痰能力等实际情况决定吸引的频率。于爱莲等［17］研究发现，采用翻身等胸部物理治疗后要保持侧卧8～10 min再吸痰，可达到最佳吸痰效果。严格执行无菌操作原则，选择适宜的吸痰管，负压调节为13.3～20.0 kPa，减少对气道黏膜的损伤。

2.7 严格执行消毒隔离制度，做好ICU工作人员培训ICU内危重症患者各种侵入性管道多，进行各项操作时严格执行无菌操作及护理规程;做好工作人员及外来人员管理，严格执行手卫生，有效的洗手是预防VAP最有效、最简单的方法。

2.8 做好呼吸机管路的管理 章渭方等［18］研究推荐呼吸机管路无痰液等污染的情况下，每7 d更换1次呼吸机管路，更换过程应严格执行无菌操作。湿化灌内的灭菌用水每24 h更换1次，注意倾倒冷凝水，防止冷凝水逆流，加重VAP的发生。

3 小结

机械通气的合理应用是急救医学事业发展的重要领域，呼吸机是各种危重病救治中必不可少的器械。它不但可为医务工作者进一步抢救赢得更多的时间，同时给患者带来生存的希望。医护人员应从每一个细节做起，熟悉掌握气管插管的指征，护理人员重视机械通气患者的体位护理，为患者选择正确的卧位，加强气管插管患者口咽部及人工气道的护理，同时加强营养提高患者免疫力是预防VAP发生的关键。随着重症医学的不断发展，各种技术不断成熟，医务工作者在临床工作中不断学习、不断总结经验，逐渐建立一套预防VAP的诊疗和护理标准流程，真正降低VAP的发生率和死亡率。

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