逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折疗效分析

张占岭

河南许昌县人民医院骨科 许昌461000

股骨远端骨折的骨折端位于干骺交界处。骨特征表现为表层略薄、髓质容腔大、骨质密实度较低、骨折后不能稳固固定、螺钉固定不稳容易脱落，折断后难以愈合或愈合后发生变形，以及膝关节的功能会发生一定程度的障碍等。2010-01—2012-01，我们对35例股骨远端骨折患者复位手术后，利用逆行交锁髓内钉固定治疗，恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例患者中男30例，女5例;年龄18～65岁。选取身体状态相对良好的闭合性骨折患者，采用布朗架对患肢架高，胫骨结节骨作5～7 d的牵引，伤后7～14 d手术。

1.2 手术方法 取仰卧位，将患肢股骨远端加高，膝关节40°～60°弯曲。以骨折对髁间的伤害以及内固定的复位程度，最终采取经皮或者开放式手术。A型骨折采用位于髌韧带内侧的纵形切口3～4 cm，C型骨折手术采取膝部前方和髌内侧关节切口，C型骨折在手术之前首先进行碎骨拼接，针对皮质或松质骨以螺钉进行适当的固定，使之转为髁上部的骨折，之后再进行复位。髁窝处的交叉韧带止点前5 mm，髁窝处开孔，将导针运入，在牵引下行骨折复位。完成后导针必须能够充分穿过患处。经过C臂机的透视确认骨折复位状况和导针是否位于正确位置。0.5 mm渐进方式进行扩髓手术。髓内钉的选取标准为相对扩髓器的直径＜1 mm，将内部装置连接。使患者膝关节适度弯曲，使髓内钉在导针导向下运行至骨骼的髓腔中，以钉的末端没入至关节面2 mm的位置为标准，首先将骨折远端2只锁钉进行锁定，同时适度牵引。利用C臂机进行二次观察，确认已复位，将位于骨折近端处的2只锁钉稳固。C型骨折因为会产生骨骼破损，以患者自身髂骨进行植骨。腔内用无菌生理盐水冲洗清理，同时在关节腔内注入酸酶钠2～4 mL。放置负压引流导管，将关节腔缝合。术后2 d静注射抗生素，48～72 h拔出引流管。如骨折固定牢固，一般不需外固定。术后第3天利用CPM进行康复训练。指导患者进行股四头肌的收缩和膝关节屈伸运动，6～8周后部分负重。X线检查骨愈合者，可正常负重。

1.3 评价标准 以Kolmert［1］功能评定标准评价:优:关节充分伸直，屈曲120°，疼痛感消除、无畸形，下肢端缩＜1 cm;良:关节充分伸直，屈曲＞90°，疼痛不强，无畸形，下肢端缩＜2 cm;中:关节的伸直程度＜10°，屈曲＞60°，＜90°，轻微痛感，畸形＜10°，下肢端缩＜3 cm;差:关节的伸直程度＞10°，屈曲＜60°，重度疼痛不间断，畸形＞100°，下肢端缩＞3 cm。X线骨愈合征象评价:骨折线逐渐消失与骨小梁逐渐通过骨折线。

2 结果

手术时间70～130 min。患者均获随访，随访时间为4～24个月，2例发生骨不连后植骨，1例延迟愈合后植骨，2例预防性植骨，植骨后均实现骨性愈合。没有发生肢体短缩或畸形、排异、断钉等情况。患处关节的伸直为1°，弯曲115°。于18～24个月后将内部稳固装置取出，然后患者要进行保护性的负重练习4～6周，就可以进行剧烈的活动。Kolmert膝关节评分，本组优27例，良6例，中1例，差1例。优良率95%。

3 讨论

股骨髁部皮质较薄、骨髓腔体较大、接近关节部位。此处骨折常为粉碎性，波及到关节面，局部创伤重，软组织肿胀较明显。远期并发症主要为畸形愈合，创伤性关节炎，膝关节功能僵硬甚至强直及感染等［2］。多数学者提倡积极手术治疗。

股骨远端骨折伤情较重，骨折复杂，无一种内固定材料适用于所有骨折。过去多采用95°角钢板，今则以股骨髁钢板居多。因其切口长、出血多，软组织剥离大，骨膜外露，骨外膜血运发生障碍，常致骨折愈合慢或不愈合及畸形愈合、感染、功能障碍等［3］。逆行AO股骨远端骨折中的A型骨折，C1、C2型骨折等，如果股骨远端骨折钢板内固定失败，可利用逆行交锁髓内钉。B型是股骨髁部分骨折，应该钢板、拉力螺钉等，髓内钉固定方式并不适合［4］。对于A型骨折，由于没有累及关节面，治疗目的是恢复重建和维持原股骨的力线和长度，可以髌韧带小切口完成，采用髓内钉固定可有效防止骨折端成角畸形。再重建股骨的力线与长度，有时粉碎无序的小骨折块，使得复位没有明确的解剖标志，手术时注意保留骨折块与骨折块、骨折块与软组织之间联系，有时这种联系是骨折复位唯一的标志。对于大片骨缺损，需植骨支撑。在本组患者以逆行交锁髓内钉内固定方式治疗，其操作容易，手术时间100 min，平均失血量120 mL。

粉碎性C型股骨远端骨折往往存在较大的骨皮质缺损，骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高。植骨可有效预防骨折延迟愈合、骨不连及内固定失败。原则为避免I期植骨，过早植骨感染风险也较大，且影响骨痂形成［5］。本组C型骨折患者中，5例植骨，2例为发生骨不连后植骨。1例为骨折延迟愈合，II期植骨。2例为预防性植骨，未发生骨折延迟愈合及不愈合。由于早期对植骨认识不足，后期对粉碎严重患者常规予以预防性II期植骨，降低了骨折延迟愈合或骨不连率，植骨时机选择在内固定后3～6周，可选用自体髂骨或人工骨。

［1］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adult［J］.Acta Orthop Scand，2011，8:248-250.

［2］刘亚波，孙林，刘德全，等.股骨远端骨折的手术治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(3):209-211.

［3］Healy WL，Brooker AF.Distal femoral fractures Clin lt［J］.Orthop，2010，174，166-171.

［4］Janzing HM，Stockman B，Van Damme G，et al.The retrograde intramedullary supracondylar nail:an alternative in the treatment of distal femoral fractures in the elderly lt［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，118:92-95.

［5］李强一，张秋琴，韩擎天，等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用［J］.骨与关节损伤杂志，2012，16(4):276-278.