应用扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗闭合性胫骨骨折临床疗效观察

廖元军

福建医科大学附属龙岩市第一医院 龙岩364000

胫骨骨折是骨科临床常见疾病，应用交锁髓内钉治疗该病具有手术切口小、破坏软组织程度低、固定坚强、术后恢复快、能早期进行康复锻炼等优点。临床上已获得广泛认可，而对于交锁髓内钉是否扩髓，目前仍存在争论［1］。2008-01—2011-04，我们对84例胫骨骨折患者随机分别应用交锁髓内钉扩髓与非扩髓两种方法给予治疗，并比较手术时间、骨折愈合时间、髓内钉断裂、感染和延迟愈合等，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组84例患者中男59例，女25例，年龄19～65岁，平均36.5岁;左侧63例，右侧17例，双侧4例;按AO分型:A型23例，B型34例，C型27例;伴胫前、后动脉损伤12例，腓骨骨折13例;均为闭合性骨折;致伤原因:交通伤21例，暴力伤4例，坠落伤1例，受伤至手术时间:＜8 h内72例，另12例由于软组织肿胀对症处理后3～7 d内行手术治疗。随机分为扩髓组和非扩髓组各40例，2组患者年龄，性别，骨折类型等对比无显著差异，具有可比性。

1.2 手术方法 测量患肢髓腔直径，选择交锁髓内针及瞄准装置。避免器械不配套，疲劳裂纹等。麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢屈膝90°。取胫骨结节上方正中纵形切口，自中间向两侧牵开髌韧带。显露胫骨平台前缘三角区。扩髓组闭合复位扩髓腔，维持骨折复位及导针应位于髓腔中心，采用电动扩髓，自8 mm开始逐步扩髓，髓内钉所选直径一般为11～12 mm。扩至比所选钉直径大1 mm，置入髓内钉。必要时需在骨折部位行小切口复位，C型臂监视下往髓腔打入合适型号髓内钉，使其经由骨折端顺利插入远端髓腔。远端锁钉瞄准器下胫前及胫骨下段内侧皮肤相应钻孔后插入限制杆紧触髓内针，钻孔、测深，锁2枚长度合适交锁钉。检查有无旋转在肢体远端出现及骨折部位裂隙程度并做相应调整。安装钉帽并拧紧，在近端瞄准器下用同样法打入近端锁钉。拆除支架，并确定骨折复位固定情况良好后安装钉帽并拧紧，床边X线摄片观察。术后用以0.5%甲硝唑，生理盐水清洗伤口。逐层缝合关闭切口。非扩髓组一般根据X线片上患者髓腔大小选择8～9 mm髓内钉，利用滑锤打入。插入主钉后，C臂机下透视，将髓内钉击入至断端远侧髓腔，骨折复位满意后，分别在瞄准器下远近端先后各锁2枚锁钉。安装拧紧钉帽，2组均逐层缝合可冲洗创面，关闭伤口。消毒包扎，如胫骨骨折合并有腓骨骨折，首先重建腓骨，于腓骨骨折处常规切开复位，予钢板螺钉内固定。

1.3 术后处理 术后常规抗菌药物应3 d防止感染，物理治疗促进伤口消肿活血化瘀。鼓励患者术后第2天床上行膝、踝关节功能康复锻炼;定期随访行影像学及体格检查，根据患者的骨折愈合情况可在2～3周即可扶双拐下地不负重行走;2～3个月左右开始部分负重行走，根据X线检查提示有骨痂生长由不负重向负重过渡，逐渐弃拐行走。

1.4 疗效判断 骨折愈合标准:负重活动时患者骨折部位无疼痛，X线片可见解剖复位良好，骨痂形成满意;延迟愈合标准:术后3个月骨折端硬化骨折面光滑清晰。骨痂间无骨小梁形成。畸形愈合:正位或侧位片上骨折成角＞5°～10°，患侧肢体相比健侧肢体短缩或延长＞1 cm，或旋转＞15°。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析，计量数据用均数±标准准差(±s)表示，采用t检验和x2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

84例患者均获得随访，随访时间平均20.6个月.手术时间扩髓组平均48.2 min，非扩髓组41 min。愈合时间扩髓组平均16.5周，非扩髓组平均23.5周。2组间差异有统计学意义，P＜0.05。术后锁钉断裂扩髓组2例，非扩髓组6例，2组差异有统计学意义P＜0.05。扩髓组延迟愈合6例，畸形愈合4例;非扩髓组延迟愈合7例，畸形愈合5例2组差异无统计学意义。2组均没有感染病例。未出现膝、踝关节功能障碍。

3 讨论

骨折部位复位准确，内固定牢固及时康复锻炼是治疗胫骨骨折的关键所在。其中骨折固定方法中应用交锁髓内钉内固定治疗符合人体力学的传导模式，肢体生物力学负面影响小，抗扭转力度强、应力遮挡作用小、固定牢靠、术后感染率低等，促进骨折愈合稳定。临床上大量使用，效果经过大规模的临床验证［2］。对于闭合性胫骨骨折扩髓后植入髓内钉从理论上来说影响髓腔内的血供，感染机会加大，影响骨折的愈合。但同时应看到扩髓是一种新的组织损伤。其产生的生物刺激效应能使机体释放大量促进骨折愈合的生物因子。刺激骨痂的生长，促进骨折愈合。扩髓产生的骨屑与纤维组织组成的混合物起到内植骨的作用。扩髓后使髓腔内径与髓内针更加合适，同时放入直径更大的髓内针，增加髓腔与髓内针的接触面积，并提高了髓内针的强度，为骨折端提供更好的稳定性。文献报道［3］，扩髓组与非扩髓组6周后的骨痂血供均恢复正常，2组在血供和骨痂强度上均没有显着性差异。与本文研究基本一致。本文中非扩髓组的断钉率明显高于扩髓组。这可能和胫骨近端和远端的骨折由于髓腔较大，非扩髓所用主钉直径细，与髓腔接触面不紧密，导致固定不稳，术后容易出现锁钉断裂。2组均无感染病例。未出现膝、踝关节功能障碍病例故与非扩髓组相比，应用扩髓交锁髓内钉治疗闭合性胫骨骨折，具有骨折固定强度大，并发症少，骨折愈合快等优点。值得临床应用。

［1］胥少钉，郭宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.2版.北京:人民军医出版社2004:731.

［2］罗志顺，廖江锋，张永伟，等.对比应用扩髓与非扩髓带锁髓内钉治疗胫骨开放性骨折［J］.中医正骨，2007，19(12):10.

［3］马树强，王坤正，李兴洲.Orthofix带锁髓内钉治疗胫骨开放骨折［J］.实用骨科杂志，2004，10(4):362-364.