胫骨和股骨多段骨折带锁髓内针治疗效果观察

陈楚群 赖伟强

广东惠州市第一人民医院骨科 惠州516000

随着工业及交通事业的快速发展，股骨和胫骨多段骨折也成为常见病、多发病。由于此类骨折多数是由较强暴力引发，骨折多呈多段或粉碎，移位严重，常伴有开放性损伤及肌肉、皮肤等捻挫伤，临床处理较难。钢板固定容易折断或折弯，而“V”型针或梅花针固定虽然克服了钢板固定的劣势，但稳定性较差，会对骨折愈合造成一定影响［1］。带锁髓内针作为内固定器材，具有抗旋转和抗缩短的优势，2009-01—2012-12，我院采用此法治疗31例胫骨或股骨多段骨折患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料31例患者中男23例，女8例;年龄18～64岁，平均(34.3±7.5)岁。胫骨骨折11例，股骨骨折20例;交通事故伤25例，高处坠落3例，3例为重物砸伤。闭合性骨折21例，开放性骨折10例。17例有合并伤。依据AO分类:20例股骨多段骨折中11例为B型、9例为C型。11例胫骨多段骨折中5例B型、6例C型。本组22例实施了急诊手术，9例实施择期手术，受伤至手术时间平均3.2 d。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉，患者取仰卧位，消毒铺巾。择期手术前均实施皮牵引或骨牵引，胫骨骨折患者实施跟骨牵引、股骨骨折实施足踝部牵引。手术在骨科牵引床上实施，髓内钉选用直径8～10 mm规格，尽量不切开骨折端，采用闭合复位、非扩髓穿针技术实施手术。对于螺旋形、斜形或较大骨碎片采用可吸收线捆扎，骨缺损者采用自体骼骨植骨。

1.3 术后处理 术后创口用生理盐水冲洗并留置引流管3 d，术后不增加外固定，术后当天就可实施临近关节的主动活动锻炼。抗生素应用1～2周可下床锻炼。合并伤较重者特别是双下肢骨折患者则应在骨折处生长出连续骨痂后下床锻炼。术后3～4周可依据骨痂形成状况逐渐实施部分负重锻炼。

1.4 效果评定 所有患者均实施了5个月～2年的随访，平均(12.6±3.2)个月。对于带锁髓内钉治疗多段胫骨和股骨骨折的临床效果采用Johner-Wruch肢体功能恢复标准［2］。

2 结果

31例患者手术均获成功，平均5.9周后骨痂生长。22例患者骨折在12～16周出现骨性愈合，9例骨性愈合在16～20周。仅1例患者切口术后感染，经过清理、扩创、植皮，II期愈合。所有患者均未出现髓内针折弯、断钉、骨不愈合、关节僵硬、深静脉血栓等并发症，均获得临床愈合。肢体功能最终恢复依据Johner-Wruch标准，31例中23例为优，8例为良。

3 讨论

胫骨和股骨多段骨折是骨科外伤中比较严重的创伤之一，由于患者肢体遭受破坏比较严重，多段骨折部位肢体稳定性差，而且骨折处软组织及骨质受损严重，因此骨折的愈合相对于简单骨折耗时更长。并且早期骨折愈合的相当一段时间，患者肢体的早期功能锻炼以及部分负重康复锻炼均在相当大的程度上依赖骨折处地固定装置或器械，临床处理困难较多。

传统的钢板治疗虽然可以使骨折连续性恢复，但钢板置入造成的创伤较大，其广泛性剥离会对骨质血供造成严重影响，而且钢板还会对其附着断的皮质骨血管造成较大的损伤，使得受损部位血供不良，骨不连的的发生几率较高;并且由于钢板固定是将钢板置于张力侧，属于偏心固定，容易出现固定折弯，甚至折断现象。而临床中较常用的“V”型针或梅花针固定虽然属于中心固定，不易出现固定处折弯或折断现象，但是其抗缩短或旋转的能力却缺乏，使得固定存在一定的不稳定性，对骨折愈合造成不良影响。

带锁髓内针则是利用远近锁定作用，锁定部位骨质较好，使固定取得良好的轴向稳定和旋转，给患者术后早期活动以及部分负重锻炼提供了一定保障;并且带锁髓内针固定的髓内固定操作是远离骨折处，较少甚至不会对骨折周围的软组织产生干扰，使骨折处血供得到较好的保护，进而有利的促进骨折愈合，为患者肢体功能的全面恢复提供了良好条件;而一期手术中的自体骼骨植骨也有利促进了患者骨折尽早愈合。

带锁髓内针对于骨折处的固定力线位于受伤骨干的受力中心线，其作用力臂是由骨折端一直延伸到受损肢体两端，不但具有弹性固定的优势，还可以维持一定强度，使得固定不易弯曲，使得肢体可以极大程度地依赖髓内针的刚度和强度［3］;并且锁钉的两端固定能够有力的控制选择使骨折端保持稳定，有利于患者实施早期功能康复锻炼，尽早促进骨折愈合;在实施带锁髓内钉固定胫骨和股骨多段骨折的手术创伤小，不存在广泛性剥离，不但减免了对肢体肌肉的损伤，还使骨折端血供得到了较好的保护，避免了骨折部位的骨碎块同其周围软组织的剥离而成为或骨块，极大程度的促进了骨折愈合，减少了骨不连的发生;该手术中骨折复位达到功能性复位即可，不要求一定达到解剖复位，要求尽量减少对肢体骨膜的损伤，确保骨折端保持尽量好的血供状况，促进骨折愈合。

由于带锁髓内针固定以上优势，使得肢体在手术固定后，在伤口未出现异常状况下，即可依据对患者个体临床状况、骨折类型及特点、软组织受伤状况、手术固定状况、X线检查情况、临床检查状况以及受伤至手术时间等多种因素的综合判断、分析，对患者实施受损肢体邻近关节的主动活动以及部分负重康复锻炼指导，并依据患者骨折处恢复状况指导患者逐渐增加负重直至完全负责，尽早促进患者康复。

我院在该手术固定实施中还使用了牵引床辅助，主要是因为通过皮牵引或骨牵引可以促进多段骨折处受损肢体长度的恢复，不但利于骨折复位，而且减免了术中手法复位对受损软组织产生进一步的损伤，还有利于骨折复位后位置的维持，为进一步的手术操作提供有利条件，减少了X线使用和手术实施者的体力消耗。但使用中应注意防止牵引力过大或牵引时间过长对静脉、软组织、神经的可能造成的损害。

总之，在胫骨和股骨多段骨折的治疗中采用带锁髓内针不仅具有具有弹性固定的优势，可以维持一定强度，使得固定不易弯曲，还不存在广泛性剥离，减免了对骨折周围的软组织的损伤、干扰，使骨折端血供得到了较好的保护，利于骨折愈合，值得推广。

［1］王峰.带锁髓内钉治疗股骨多段骨折25例临床研究［J］.临床和试验医学杂志，2010.11(9):1 704-1 705.

［2］Johner R，Wruch SO.Classification tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop，1983，(178):7-25.

［3］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京:人民卫生出版社，1998:4-13.