腹腔镜技术在普外科急腹症中的应用

高洪军 刘 辉 叶小汉 徐鸿儒

河南漯河市第六人民医院微创外科 漯河462000

急腹症是以急性腹痛为突出表现、具有发病急、进展变化快、病情复杂等特点，诊治不及时可危及患者生命。以往多通过开腹手术进行治疗。随着微创技术的发展和普及，腹腔镜技术以快速明确诊断、创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点，已被广泛应用于急腹症的诊断和治疗，成为医生和患者的首选方法［1］。2005-10—2012-10，我科应用腹腔镜对252例具有探查指征的急腹症患者进行诊治，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组252例中男138例，女114例:年龄12～84岁，平均42岁。临床表现:腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等，体检:有不同程度或部位的腹膜炎体征，均符合手术探查指征。依病史及辅助检查，术前诊断明确的201例，其中胆囊结石并急性胆囊炎79例、急性阑尾炎90例、消化道穿孔25例、胆总管结石并急性胆管炎3例、肠梗阻4例。术前诊断不明确51例、其中有腹部外伤史6例。本组既往有腹部手术史11例。

1.2 手术方法 气管插管全麻。先于脐上或下缘作一长约10 mm横弧形切口，经切口建立CO2气腹，对于有腹部手术史者采用直视法制作气腹，使腹腔压力达10～14 mm Hg。于脐部切口置入直径10 mm trocar，置入腹腔镜进行全腹腔观察，探查顺序与开腹探查原则相同。发现可疑病变部位后，先确定一个操作孔位置、置入器械在辅助下再进行仔细全面探查。明确诊断后确定是在腹腔镜下行手术治疗，还是中转开腹手术［2］。若行腹腔镜下手术，依确诊的病变再建立其它操作孔，中转开腹的依病变部位选择切口位置。明确诊断后247例分别在腹腔镜下完成阑尾切除、胆囊切除、胆总管切开取石胆T管引流术、胃溃疡穿孔修补、十二指肠息室切除间断内翻缝合并浆肌层包埋、粘连性肠梗阻松解、外伤性小肠穿孔缝合修补等手术。依腹腔情况部分患者给予腹腔冲洗和(或)放置腹腔引流管。

2 结果

本组201术前诊断明确的经探查与术前诊断一致。51例术前诊断不明确者经探查诊断为:急性阑尾炎21例、急性胆囊炎11例、急性胆囊炎并急性阑尾炎1例、溃疡性胃穿孔7例、十二指肠息室并穿孔1例、粘连性肠梗阻3例、结肠癌伴梗阻1例、外伤致肠系膜血管瘤破裂1例、外伤性小肠穿孔2例、外伤性小肠多发穿孔伴肠系膜裂伤1例、外伤性胰腺挫伤伴腹膜后血肿1例、外伤性脾破裂1例。其中外伤性小肠多发穿孔伴肠系膜裂伤、1例溃疡性胃后壁穿孔、结肠癌、外伤性胰腺挫伤伴腹膜后血肿、脾破裂给予中转开腹手术。余均在腹腔镜下完成手术。

腹腔镜手术时间45～170 min，平均70 min;术中出血5～60 mL。于术后24 h内下床活动，术后1～3 d内肛门排气。1例术后发生左下腹戳孔感染，经换药引流治愈。本组无严重并发症及围手术期死亡。

3 讨论

急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔、腹部外伤、急性胰腺炎等，为普外科常见的急腹症。病情复杂多变，误诊、误治的情况时有发生，大多需要急诊手术治疗。传统开腹手术，创伤大、恢复慢，术后并发症发生几率高。对诊断不明确的患者，剖腹探查带有一定盲目性，存在一定比例的阴性探查［3］。随着腹腔镜技术的发展，已成为急腹症的常用诊断和治疗方法［4］。术前难以鉴别或不能确诊的急腹症患者，大都可以用腹腔镜探查来诊断［5］。腹腔镜技术的具体优势如下:⑴手术视野清晰，探查全面，不受腹壁厚度、等因素影响，直视病灶、确诊率高、出血少。⑵诊断明确的疾病，多数在腹腔镜下可同时完成治疗，多种疾病可同时完成治疗。使急腹症早期诊断、微创治疗一体化［6］。⑶创伤小，在封闭的腹腔进行操作，对内脏的刺激小，对生理状态干扰小，手术标本经Trocar或标本袋取出、不与伤口接触。术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，能较早进食和下床活动，住院时间短，并发症的发生率低。⑷对需要腹腔冲洗的患者、腹腔镜下冲洗更全面彻底，可降低术后腹腔脓肿、盆腔脓肿、肠粘连等并发症的发生。直视利于腹腔引流管放置到位。⑸诊断明确需要中转开腹手术者，腹腔镜可指导治疗方案、进一步手术方式和切口选择。

腹腔镜手术同样具有手术风险及并发症，严重出血性休克、多器官功能衰竭、生命体征不平稳、严重复合伤或复杂腹部损伤、严重凝血功能障碍、严重腹胀、既往有多次腹部手术史估计腹腔严重粘连等患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。我们体会到，为确保手术成功必须术中注意:(1)术前做好肠道准备;(2)探查全面细致，按剖腹探查顺序进行以防漏诊，见腹腔水肿明显、网膜包裹、脓苔较多及纤维渗出物沉着处为病变所在;(3)在不影响操作的情况下，尽可能维持较小气腹压力、以减小对心肺功能等影响;(4)确定病变后操作孔的选择应合理化，尽量减少操作孔的个数;(5)分离粘连时，操作应轻揉避免发生医源性损伤;(6)镜下打结操作相对困难、不易收紧，第一结可采用外科结进行操作;(7)对病变位置显露困难、病变复杂解剖困难、腹腔广泛致密粘连、腹膜后器官损伤等，应在腔镜指导下中转开腹;(8)对胃穿孔、胆囊三角区的致密性病变等，要考虑为恶性病变考虑，术中应快速病理检查，以防误诊。

［1］M.E.Franklin Jr，J.J.Conzalez Jr，D.B.Miter，et al.Paulson.Laparoscopic diagnosis and treatment of in-testinal obstruction［J］.Surgical Endoscopy，2010，16(12):1 795-1 797.

［2］傅永清，华晨，裘华森，等.应用腹腔镜诊治急腹症的疗效分析［J］.中华急诊医学杂志，2012，21(5):531-533.

［3］Cander B，Kalkan E，Cirisgin S，et al.Emergency operation indications in emergencg medicine clinic(model of emergency medicine in Turkey)［J］.Advther，2006，23(2):59-63.

［4］陈庄明.腹腔镜探查术与开腹探查术在诊断不明急腹症中的临床应用研究［J］.河南外科学杂志，2012，18(1):29-30.

［5］丁建中，陈昌荣，李强，等.腹腔镜在急腹症中的应用［J］.中国微创外科杂志，2006，3(3):186-188.

［6］蔡泊东.急性溃疡穿孔腹腔镜修补19例治疗体会［J］.实用医学杂志，2008，24(7):1 267.