腹腔镜联合胆道镜保胆取石术65例诊疗体会

郭全良

河南郸城县人民医院外一科 郸城477150

随着胆道镜的广泛应用，以及保胆取石镜等新仪器的出现，保胆取石术逐渐开展。2011-01―2012-12，我院在严格把握保胆适应证的前提下，对65例胆囊功能良好的胆囊结石患者，采用腹腔镜联合胆道镜行微创保胆手术(EMIC)，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例患者中，男26例，女39例:年龄24～65岁，平均35岁。病例选择标准:胆囊结石直径4～30 mm，数量不多于3颗。胆囊形态正常，胆囊收缩功能良好，脂餐后彩超检测胆囊收缩体积＞30%。胆囊壁厚＜3 mm，无症状，或平时症状较轻者。无糖尿病、无肝功异常及凝血障碍，无严重内科疾病。患者及家属拒绝切除胆囊，了解保胆术后有结石残留及复发的可能，完全愿意接受保胆取石术。

1.2 方法 均全麻，脐孔处穿刺建立人工气腹，置入腹腔镜器械。检查胆囊形态、大小，胆囊壁是否充血水肿、粘连，如胆囊大小正常，弹性好，可行保胆手术。根据胆囊底位置高低选择以下不同术式。(1)胆囊底位置较高，容易提出腹壁外，行辅助小切口保胆取石术。在右肋弓下距胆囊底最近腹壁做1.5～2 cm切口，进入开腹腔。将胆囊底提出腹壁，将纤维胆道镜插入，注入生理盐水，直视下用取石网套取结石。取净后观察胆囊管处有清亮胆汁涌入胆囊，证明胆囊管通畅后退出胆道镜，3-0可吸收线缝合胆囊底切口。(2)胆囊底部位置较低或患者肥胖，胆囊不能提出腹壁，采用全腹腔镜下保胆取石术。在腹腔镜引导下分别在剑突下、右肋缘下、脐与腋前线交叉点，取穿刺口置入操作器械。提起胆囊底部，切开1 cm切口，将胆道镜置入，注入盐水。经胆道镜取石网完成取石操作，仔细检查无结石残留，并见清亮胆汁从胆囊管涌入胆囊，胆囊底部用3-0无损伤可吸收线缝合全层并包埋。腹腔镜检查腹腔，并吸净积液，缝合穿刺口。2种术式均不置引流管。

2 结果

65例全部顺利完成手术，结石取净率100%。手术时间40～125 min，平均78 min。术中出血量5～15 mL，平均10 mL。术后无出血、胆漏、急性胰腺炎、切口感染等并发症。术后次日进流质饮食，3～5 d出院。术后2周彩超提示胆囊壁光滑、无增厚，胆囊收缩率＞30%。随诊2年，仅1例出现泥沙样结石，口服消炎利胆、排石药物。远期效果仍在追踪观察。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术(LC)现已成为治疗胆囊结石的金标准［1］。虽避免胆囊结石复发，但并发症发生率5%，病死率为0.2%［2］。胆囊切除术引起胆管损伤的风险高，一旦发生，后续治疗困难，预后差。胆囊切除后，患者失去胆囊储存、浓缩和排放胆汁的功能，造成进食，尤其进高脂肪、高蛋白食物时，机体无法提供足够的胆汁，消化不良、腹泻的发生率高。有学者［3］认为，胆囊切除术后，由于胆总管代偿性扩张，造成胆总管末端开口狭窄，胆总管内胆汁的液体力学特征发生改变，胆总管结石的发生率明显提高胆囊切除后。部分患者反流性食管炎及胃、十二指肠炎的发病率明显提高。切除胆囊后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道，在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸，次级胆酸增加、肠肝循环次数增加，容易导致肠黏膜增生异常，结肠癌的发病率增加［3］。保留有功能的胆囊可减少胆囊切除术后产生的各种问题［4］。

微创保胆取石术是胆囊结石治疗的新理论、新概念、新发展［4］。自20世纪90年代中期，国内出现了保留胆囊的呼声。张宝善教授［5］通过多地域、大样本的研究指出，胆道镜可观察胆囊内粘膜的真实面积，在直视下清楚的取净结石，从而大大降低了胆囊术后残余结石的发生率，揭示老式胆囊造瘘取石术后极易复发的“秘密”，指出“langenbuch”温床学说的弊端及局限性，并发现胆囊切除的种种弊病，开辟保胆取石术的新概念。随着内镜技术的发展，保胆取石术后结石复发率明显降低［6］。加之患者对切除胆囊的恐惧，越来越多患者要求保胆取石术。

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术创伤小、安全可靠、避免胆管损伤、保持胆囊完整性及胆囊功能、避免切除胆囊后出现的脂肪泻及胆道功能紊乱等并发症，可减少患结肠癌机会。本组随访时间尚短，胆囊结石的复发率、远期的效果仍有待观察总结。张宝善［7］等报告术后复发率2%～10%，84%的患者在保胆取石后2年内胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩功能和显影率明显改善。

我们体会到，严格掌握手术适应证(术前进行彩超检查，确定胆囊功能良好，胆囊收缩率＞30%，胆囊结石量要少，胆囊壁厚3～4 mm，无症状或轻微症状者病例)。术中根据胆囊底部的高低及是否容易将其提出腹壁而决定行辅助或完全腹腔镜“保胆取石术”。术中切口的定位要恰当，避免牵拉造成胆囊床撕裂。胆道镜取石时，水压不可过大，以防小结石进入胆囊管。仔细检查Hartmann袋，避免结石残留。结石取净后，要看到胆囊管开口有清亮胆汁流出。缝合胆囊切口后，检查是否有胆漏。采取口服消炎利胆、排石药物，防止术后复发。

［1］Pomanelli JR，Earle DB.Single-port laparoscopic surgery an overview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1 419-1 427.

［2］Festi D，Reggiani ML，Attili AF，et al.Natural history of gallstonedisease:Expectant management or active treatment Resultsfrom a population-based cohort study［J］.J Gastroenterol Hepatol，2010，25(4):719-742.

［3］张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(5):337-343.

［4］邹一平，杜继东，李为民，等，经皮胆囊碎石术后结石复发439例随访分析［J］.消化外科，2006，5(5):329-332.

［5］张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2008，8(7):1-4.

［6］张阳德，乔铁，冯禹阳，等.内镜微创外科是治愈疾病及保留器官与器官功能的最佳途径-论内镜下保胆囊取石或摘除息肉［J］.中国内镜杂志，2008，14(5):449-454.

［7］张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520临床分析［J］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2009，3:410-414.