外伤性肝破裂44例临床分析

陈双军

河南西平县人民医院普外科 西平463900

在各种腹部损伤中，肝破裂约占15%～20%，右肝破裂较左肝为多［1］。由于肝脏的血供丰富，又与下腔静脉关系密切，一旦破裂，不仅出血量大，而且胆汁还可能溢入腹腔。是普外科常见的、病情凶险的急症，病死率高。2007-01—2013-01，我科共收治外伤性肝破裂48例，其中对44例患者行手术治疗，现将诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组44例患者中，男33例，女11例;年龄15～70岁。致伤原因:车祸伤26例，坠落伤8例，钝器击伤6例，重物砸伤4例。合并伤:右侧肋骨骨折伴血气胸22例，右肾挫裂伤12例，小肠破裂8例，骨盆骨折6例，脾破裂6例，四肢骨折5例，颅脑损伤4例，下腔静脉损伤1例。伤后至就诊时间:30 min～6 h。患者入院时均有程度不等的失血性休克表现，38例患者伴有明显腹膜炎体征。术前均行B超和CT检查，32例提示肝破裂。44例诊断性腹腔穿刺检查全部顺利抽出不凝血。肝脏损伤程度分级:根据手术探查所见及1994年美国创伤外科学会提出的肝外伤分级标准［2］，I级7例，II级14例，III级12例，IV级8例，V级2例，VI级1例。

1.2 治疗方法 本组患者均因快速补充血容量后，生命体征仍不能稳定而行剖腹探查术。

1.2.1 术前处理(1)禁饮食、持续胃肠减压，应用止血药物和抗生素。(2)迅速建立至少两条静脉输液通道，通过中心静脉置管，不仅可快速补充血容量，而且可以检测中心静脉压，以调整补液的性质、速度和量。(3)严密监测血压、脉率、呼吸等生命体征。(4)急请麻醉科会诊的同时，做好剖腹探查的术前准备。(5)根据复合伤部位，请有关科室会诊并协助手术。

1.2.2 手术方式(1)气管插管全身麻醉，平卧位。上腹正中探查切口。(2)入腹后迅速清除积血和血块，上肝门阻断带及纱垫压迫破裂部位暂时止血，放置框架拉钩。(3)探明肝脏损伤的部位、损伤的分级。依次处理肝圆韧带、冠状韧带、镰状韧带和右三角韧带，将右肝脏向签下方托起，以便于手术操作。(4)根据患者的全身情况和损伤的分级，选择相应的手术方式。本组对I级7例，II级14例患者行肝创面清创缝合术。其中6例大网膜填塞后缝合。对III级12例，4例IV级患者行不规则性肝切除。其余7例患者行肝裂口处干纱布块填塞术。(5)再次探查并处理其他合并伤。本组行脾切除8例，小肠破裂缝合修补5例，小肠切除肠吻合术3例。请有关科室行右肾切除4例，胸腔闭式引流22例。(6)在创面及肝周放置引流管。(7)合并骨折者，先行外固定或牵术，待病情稳定后再行II期治疗。

2 结果

本组治愈41例，其中发生术后并发症8例(膈下感染3例，肝脓肿1例，腹腔脓肿2例，，应激性溃疡出血2例，分别经抗感染、脓肿穿刺置管引流、应用止血药和质子泵抑制剂等治疗后痊愈)。3例患者死于严重合并伤(颅脑损伤或下腔静脉损伤)。

3 讨论

由于肝破裂常引起危及患者生命的大出血，故早期诊断、恰当把握手术探查指证和手术时机及正确选择手术方式，对提高外伤性肝破裂的治愈率至关重要。

3.1 诊断依据 根据腹部外伤史，早期出现失血性休克体征和红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降，加上床边B超及CT等影像学检查结果，一般均可确诊。但诊断性腹穿或灌洗术不需搬动患者，而且阳性率可达90%以上［1］，故应作为首选的常规检查手段。

3.2 手术治疗 对经快速补充血容量后，血液动力学指标仍不稳定、有活动性出血的患者应及时行剖腹探查术。手术的基本要求为:彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通畅的引流［1］。进腹后应首先迅速处理较大的活动性出血，对肝脏较大出血，可先行常温下肝门阻断。止血后再行全面的腹腔探查。根据肝受伤的部位、程度来选择合理确切的术式。

3.2.1 单纯肝缝合修补 Ⅰ～Ⅱ级肝破裂或裂口深度＜3 cm者，可单纯修补，必要时行深层褥式缝合。若裂伤较宽而且较深，清理破碎组织后将带蒂大网膜填塞并褥式缝合创面。

3.2.2 不规则性肝切除术 大块肝脏组织破损或肝段叶呈粉碎性损伤，可切除失活的肝组织，结扎断面的胆管及血管，缝合修补创面，有利于确切止血，可减少术后感染、胆瘘及再出血机会。

3.2.3 肝周纱布块填塞法 对于裂口较深或大块肝脏组织缺损而止血不满意、患者全身情况又不允许继续止血手术时，肝周纱布块填塞法是控制出血的有效措施［5］。我们的方法是:将3～4块大纱垫缝合连接后折叠填塞于肝破裂处与膈顶和/或肋弓之间，经切口角或另戳口引出纱布尾端，于术后第7～10天病情稳定时，分次拔出纱布。此术式虽然止血效果可靠，但术后可并发膈下感染、肝脓肿及再出血，是迫不得已时的一种救命措施，不应作为常规方式。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:402-406.

［2］Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury Scaling:spleen and liver(1994 recision)［J］.Surg Clin North Am，1995，38(3):323-324.

［3］黄志强，肝外伤治疗观念上的转变(二)［J］.中华创伤杂志，2000，16(5):317-319.