人工全膝关节置换围手术期的护理

张平华，黄巧玲

（江西省人民医院骨一科, 南昌 330006）

膝关节是人体最大、解剖最复杂、对运动功能要求最高的关节［1］。 各种原因造成膝关节损伤均会导致关节活动受限，并且受损关节常会合并肿胀、疼痛、畸形，严重影响膝部功能，给患者带来痛苦，使患者生活质量下降。 骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等是造成损伤的常见原因。 人工膝关节置换是一种有效的治疗手段，可解除膝关节疼痛、改善膝关节功能、纠正膝关节畸形和获得长期稳定。 江西省人民医院2010 年10 月至2013 年4月行人工膝关节置换术35 例， 均取得了良好的效果，现将其围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组35 例，男16 例，女19 例，年龄60～78 岁，平均年龄72 岁。 其中退行性膝关节骨性关节炎16例，类风湿关节炎11 例，创伤性骨性关节炎8 例。并发疾患：高血压12 例，糖尿病7 例，慢性支气管炎5 例。

1.2 手术方法

本组患者均在硬膜外麻醉下作膝前正中切口，髌旁内侧入路，切开关节囊，清理关节内的滑膜及骨赘后，根据关节破坏及畸形情况的不同，行截骨及软组织平衡处理，超声冲洗器冲洗截骨面，安装入股骨远端、胫骨近端假体，采用骨水泥固定假体，装入聚乙烯垫片，检查假体稳定性，逐层缝合切口。

1.3 预后

35 例均顺利完成手术，术后2～3 周痊愈出院。术后出现并发症11 例，其中血容量不足4 例，血氧饱和度下降2 例, 压疮3 例，切口感染2 例，经对症处理后均恢复正常。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于老年患者体质较弱，生活自理能力下降，加之多数患者病程较长，经常出现疑虑、不安，对治疗信心不足。 患者入院后应热情接待并给予安慰，加强沟通，通过图片资料让患者了解成功病例，对患者及家属介绍手术方法及手术对患者的重要意义，并允许家属陪护，使得患者能得到来自亲人的安慰、支持与鼓励，树立战胜疾病的信心，主动配合手术和功能锻炼。

2.1.2 饮食指导

因疾病本身和抗风湿药物对肝肾功能的损害，应鼓励患者多吃水果、蔬菜，多饮水（每日＞1 500 mL），多吃含钙丰富的食物，如蛋、牛奶、骨头汤等，增加钙的摄入。 每天日光浴30～60 min，减轻骨质疏松。 停用非甾体类抗炎药物。

2.1.3 功能锻炼指导

1)通过顶煤结构钻孔探测、覆岩导水裂隙带观测、工作面地表钻孔深基点岩移及综放支架工作阻力实测，得到酸刺沟煤矿6上105-2工作面顶板结构特点及运动规律，冒采比0.87，直接顶悬顶距为11～13 m，顶煤超前冒落是矿压显现强烈、压架事故频发的主要地质原因。

制定功能锻炼计划，讲解并示范功能锻炼的方法，膝关节的屈伸，股四头肌的收缩，踝泵运动以及助行器的使用方法。

2.1.4 术前准备

术前应完善各项常规检查，如血常规、出凝血时间、血沉、C 反应蛋白、肝肾功能、心电图、胸片、心肺功能、鉴定血型和HIV 等。 皮肤准备：手术前1 d 修剪指甲，洗澡，更换衣服。 忌烟酒。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征

因手术创伤大，术后24 h 内应密切观察患者意识、面色、生命体征、血氧饱和度和尿量的变化［2］。每30 min 测量血压、脉搏、呼吸及氧饱和度1 次，6 h后病情平稳改为每1 h 测量1 次。保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧2～3 L·min-1。 由于术后可能并发感染导致高热，应每4 h 测量体温1 次并详细记录，如有高热及时采用物理降温。 本组4 例患者术后1 h内出现引流量剧增＞200 mL，造成血容量不足，引起血压下降，血氧饱和度下降，经及时夹管，加快补液速度后生命体征平稳。

2.2.2 术后体位

术后去枕平卧6 h，之后可翻身侧卧位，后背垫软枕，骶尾部悬空透气，定时按摩。 患肢膝后垫软枕予抬高于心脏。

2.2.3 切口引流管的护理

2.2.4 患肢末梢血运的观察

术后密切观察患肢末梢的皮肤温度、血运、感觉、足背动脉搏动和足背伸等情况，一旦出现异常及时通知医生。

2.2.5 并发症护理

1）疼痛的护理：根据疼痛表评估患肢疼痛的等级，给予自控镇痛泵，但年龄较大的患者常常出现恶心、呕吐、精神症状等，应严密观察，如出现上述症状，立即停止使用。 疼痛较剧的患者，常予氟比洛酚酯5 mL 加入100 mL 生理盐水中静脉输入，q12h，功能锻炼前30 min 予曲马多10 mg 口服。 本组患者均出现疼痛，给予心理护理及药物干预后均缓解。

2）深静脉血栓：为常见并发症，如无预防措施发生率为40%～88%［1］。 术后应密切观察患肢有无肿胀、末梢血运、温度及有无异常感觉。 如有上述情况发生，应警惕下肢静脉血栓的形成。 术后常规使用弹力袜及术后6 h 皮下注射低分子肝素钙6 000 U，qd。 用药期间严密观察皮肤黏膜出血情况，定时复查凝血酶原时间，预防突发性出血。 穿弹力袜期间严密观察皮肤情况，每晚脱下2 h，观察患肢有无皮肤压疮，本组2 例患者出现足背Ⅰ度皮肤压疮，1 例出现大腿根部Ⅱ度皮肤压疮，予换药处理后痊愈。本组均未出现深静脉血栓并发症。

3）感染的护理：感染是膝关节置换术后具有灾难性的并发症，发生率为1%～2%［1］，因此，要做好患者家属的宣教，限制探视,各种治疗护理严格执行无菌操作，预防继发感染。保持伤口敷料的清洁干燥和引流管的通畅，一旦污染及时更换。 密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部症状。 指导患者早期行肌肉收缩锻炼，以促进血液循环，有利于消肿和伤口的愈合。 本组2 例患者出现切口感染，未累及关节囊内，经正规使用抗生素及切口清创换药处理后均愈合。

2.2.6 功能锻炼

1）术后当日指导患者行股四头肌等长收缩训练，用力收缩10 s，放松10 s，10 次·组-1，3～4 组·d-1；同时做踝关节背伸、趾屈运动，尽可能的背伸10 s，趾屈10 s，10 次·组-1，3～4 组·d-1。

2）术后2～5 d 可在肌肉收缩的基础上指导患者行直腿抬高锻炼，患肢抬高时尽量保持在空中停留的时间，以不疲劳为宜；加强膝关节的主动屈伸运动，幅度由小到大，活动量由少到多，由被动过渡到主动屈伸锻炼；如膝关节屈曲，可在术后2 d 踝关节下面垫一软枕，将膝关节悬空，使其下沉，如效果不理想可在膝关节上压3 kg 左右的盐袋，如疼痛较剧，可在锻炼前使用止痛药物。

3）术后6～14 d，在继续加强肌力和膝关节活动度的同时，鼓励患者及早下地，开始使用助行器或在床尾站立，患肢不负重，以后逐渐向患肢过渡，使用助行器行走时健肢在前，患肢跟上，再移动助行器。

4）出院后继续加强患肢的膝关节活动度和负重能力锻炼。

2.2.7 出院指导

出院后1、2、3、6 个月来院复查，如出现患肢疼痛，切口红、肿、热、痛立即就诊。 及时治疗身体其他部位的感染，以防止膝关节远期感染。 避免剧烈活动，4～6 周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，最大限度延长膝关节的使用寿命。 指导患者高钙、高蛋白、高维生素饮食，增强自身抵抗力，适当控制体质量，以减少关节的负重。

［1］任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学［M］.北京：中国医药科技出版社，2007：523.

［2］吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：科学出版社，1998：485.