预防骨科术后尿潴留的国内研究近况

2013-08-15耿晴晴

实用医药杂志 2013年11期

耿晴晴

尿潴留是膀胱内充满尿液但不能自行排出的症状。如术后8 h内患者不能排尿而膀胱尿量＞600 ml，或者患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量＞100 ml即诊断为术后尿潴留［1］。尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久性逼尿肌损伤。它是骨科术后最常见的一种并发症。有研究发现，骨科手术后尿潴留的发生率在10% ～44%［2］。以往临床常采用延长术后尿管保留时间或拔管前单纯行定时开放尿管等方法预防尿潴留［3］，但效果不佳，而且长期留置尿管易造成泌尿系感染，给患者带来痛苦，严重影响术后患者的康复。近年来临床各界护士针对尿潴留的预防进行了多方面的研究，取得了一定的临床效果。现就国内预防骨科术后尿潴留最新研究进展作一综述。

1 导致骨科术后尿潴留的原因

1．1 精神因素骨科急诊手术患者多因创伤入院，术前没有充分的思想准备，护士来不及做一些细致的护理工作及术前排尿训练［2］，未经过卧床排尿训练，不知道术前应排尽尿液，加上对手术的恐惧和焦虑，手术后不主动排尿而导致膀胱过度充盈造成排尿不利。择期手术患者因术前生活能自理而轻视术前健康教育指导，再加上术后患者对手术的恐惧、焦虑、环境不适等，容易出现尿潴留。

术前未进行卧床排尿的训练，术后又不能下床，患者不习惯在床上排尿，导致膀胱过度充盈，逼尿肌收缩无力，敏感性降低而导致尿潴留［2］。

1．2 疾病与手术因素常见于椎间盘突出、椎管狭窄、椎管骨折等手术。椎间盘突出髓核摘除术后可能与形成的血肿压迫脊髓神经、椎管内硬膜囊与神经根处突出的髓核粘连及神经损伤有关［1］，从而阻碍排尿反射的形成;腰椎管手术术中牵引马尾神经，刺激腰骶神经，使局部充血水肿，影响血液循环，引起排尿中枢受抑制，导致尿潴留。

1．3 麻醉因素腰麻、硬膜外麻或腰硬联合麻醉后，直肠膀胱神经失调，引起排尿反射障碍发生尿潴留［4］。麻醉时间愈长、愈深，排尿反射障碍越长、越不易排出。

1．4 疼痛的因素术后切口剧烈疼痛，患者不主动排尿或由于疼痛，反射性引起尿道括约肌痉挛，以致膀胱过度充盈，造成排尿无力。

1．5 药物性因素术前应用小剂量阿托品可使膀胱逼尿肌松弛、尿道括约肌收缩而发生尿潴留［2］。术后使用镇痛泵也常发生尿潴留。镇痛泵使用的药物主要是吗啡，在麻醉的基础上加强了抑制中枢神经系统的作用，进一步降低了神经反射，干扰了生理性排尿，增加了尿潴留的发生［5］。

1．6 心理因素术后患者由于惧怕切口疼痛或切口裂开而不敢用力排尿，或担心切口感染而惧怕排尿［6］;年老体弱精神过于紧张，尿道及膀胱括约肌收缩无力，手术刺激或因条件反射不能自行排尿等原因引起尿潴留。

1．7 年龄因素随着社会老龄化骨科患者以老年人居多，有研究报道年龄越大，手术后发生尿潴留的概率越高，尿潴留时间越长。＞60岁老年患者手术后发生尿潴留的概率明显增加［7］。老年患者全身各脏器功能在逐渐下降，特别是体质衰弱者，腹壁肌肉力量减弱，膀胱逼尿肌收缩乏力，从而引起排尿困难，发生尿潴留。老年男性患者若合并前列腺增生，更易发生术后尿潴留。

1．8 术中大量补液有研究报道，术中液体入量＜1000 ml，可减少尿潴留的发生，相反，快速补液超过1000 ml，术后尿潴留的发生明显增加［8］。

2 骨科术后尿潴留的预防

2．1 护理干预对预防骨科患者手术后尿潴留具有良好的积极作用。李英淑等［9］通过对98例患者按整体护理的护理模式给予系统的护理干预，结果仅3例患者发生尿潴留，而这3例患者经采取尿潴留发生后的护理干预措施也都自行排尿。这表明传统的护理方法对术后因严格卧床以及精神过度紧张所致的排尿困难未予重视，致使尿潴留发生率大大增加。采用整体护理模式对患者入院后给予心理护理、健康教育，训练床上排尿习惯，术后发生尿潴留时及时采取诱尿措施等可有效减少尿潴留的发生。

2．2 拔尿管前膀胱冲洗预防尿潴留留置导尿管可刺激尿道及膀胱黏膜，重者造成黏膜损伤，为细菌侵入及繁殖提供了条件，因而在拔除尿管后仍可诱发尿路感染。同时由于害怕和羞怯心理，部分患者在导尿时插管困难，故而易损伤尿道黏膜;而在拔管时由于拔管动作对尿道黏膜造成机械性刺激亦可致使尿道黏膜水肿，管腔变窄造成排尿困难，膀胱冲洗是预防和控制留置尿管患者泌尿系感染的措施之一。宋敏等［10］对150例骨科留置尿管患者拔管前采用膀胱冲洗对拔管后减少尿潴留的影响研究显示，拔除尿管前放出尿液，排空膀胱后以1∶5000呋喃西林溶液500 ml行膀胱冲洗，滴速15～20 ml/min，温度36～37℃。冲洗完毕保留冲洗液20～30 min，待患者有尿意时，用无菌注射器抽净尿管球囊内的液体，备接尿器，拔除尿管，自动排尿率为98%。而不论膀胱是否充盈，医师下医嘱后立即拔除尿管，自动排尿率为84%。当患者膀胱充盈有尿意时，先放开尿管，放完尿液，膀胱空虚后拔除尿管，自动排尿率为80%。留置导尿时间与尿路感染发生率成正比关系已有较多文献报道［11］。

2．3 做好术前准备

2．3．1 心理护理手术是治疗骨科疾病的重要手段，同时手术对患者也会造成严重的心理刺激。有调查显示，患者术前对手术“害怕”占52.4%［14］。手术作为一种创伤刺激，可直接影响患者的心理活动，而心理活动又反过来影响术后恢复和手术效果。因此，术前护士应耐心细致的向患者做好心理疏导及解释工作。根据患者的文化背景，用恰当的语言向患者说明尿潴留的发生原因，预防措施及解决的方法，增加患者的安全感，使患者的思想放松［12］。告诉患者手术的性质，对其最关心的手术疼痛问题、术中出血、术后可能出现的问题等，做耐心细致的解释工作。安慰患者，使其树立信心，特别是对那些疼痛敏感的患者要鼓励其自解小便。让其认识到尿潴留的危害，如导尿容易引起尿道损伤、泌尿系统的感染等;耐心做好家属工作，使他们协助患者尽早自行排尿。

2．3．2 术前训练患者卧床排尿骨科患者术后因病情需要卧床，有研究报道不习惯卧床排尿的患者发生尿潴留占32.2%［2］。黄丽亚［13］报道，对患者术前进行排尿训练可预防和减少排尿困难和尿潴留的发生，对择期手术患者术前2～3 d开始指导患者练习平卧位排尿，达到患者自感排尿自然顺利舒适为止。

2．4 诱导排尿术后患者回病房后护士观察排尿情况1次/2～3 h，鼓励患者争取在术后3～5 h完成首次排尿［14］。在水流声的诱导下刺激排尿，手握冰块或将手放入冷水内引导排尿;采用温水坐浴，冲洗会阴部，可使肌肉松弛，促进排尿;也可用新鲜生姜、大蒜片涂擦尿道口，使患者产生尿意促进排尿，轻压耻骨上部，使尿意增强有助于自主排尿［14］。也可行膀胱按摩，即一手固定膀胱底，另一手轻揉按压中极穴或气海穴至排尿结束。另外嘱患者术前少饮水和术后未自行排尿前少饮或不饮水，以免加重尿潴留［15］。

2．5 术后镇痛有效的术后镇痛使患者疼痛大大减轻，缓解了患者术后紧张、恐惧心理，有利于顺利排尿。术后根据患者的疼痛情况应用镇痛药。于莹等［11］研究报道，患者在术后立即给予100 mg吲哚美辛栓纳肛，可使疼痛程度减轻，在这段时间内护士可协助患者自行排尿，术后4 h再使用小剂量盐酸哌替啶，可有效减轻术后疼痛，术后尿潴留的发生率明显下降。另外，有研究报道使用自控镇痛泵患者的最佳排尿时间为术后3～5 h［15］，护士应在患者回病房后3～5 h督促其完成首次排尿。张虹等［16］报道，间断关闭自控镇痛泵，可以减少术后尿潴留的发生。

2．6 神经性因素的预防

2．6．1 避免麻醉因素的影响应在满足手术要求的前提下，使用短效的局麻药，全身麻醉清醒后，尽量少用或不用强效镇痛药，以确保患者意识清醒，有利于恢复自主排尿［17］。

2．6．2 避免手术因素的影响椎管手术术中操作一定要轻柔、仔细，尽量避免粗暴牵拉组织，损伤神经。

2．7 控制输液速度和液体入量据文献报道，术后适当调整输液的速度和量，待患者首次排尿后恢复常规输液速度，维持在30～40滴/min，以延长膀胱充盈时间，减少尿潴留发生概率［18］。手术中液体输入量＞1000 ml的患者比输液量＜1000 ml的患者术后发生尿潴留概率高［19］。因此，在手术中限制液体量，可明显减少术后尿潴留的发生。

2．8 对术前留置导尿患者进行预防性干预

2．8．1 排尿训练有研究报道，术后留置尿管拔除后，患者发生尿潴留的概率为18.5%。为预防尿潴留，对患者采取个体化放尿训练，以保护并训练膀胱的贮尿和排尿功能，根据患者尿意或者膀胱充盈程度来决定放尿时间［20］，一般一次放尿量为500～700 ml最佳(老人和儿童酌减)，此时，膀胱内压超过10 cmH2O，患者产生强烈尿意，参与排尿反射的各组神经强烈兴奋，这时打开调节阀放出尿液，患者参与到这一排尿过程中，这种做法对排尿反射的重建是一种良好的刺激，对预防术后尿潴留有很好的作用［21］。

2．8．2 掌握拔管时机留置尿管患者膀胱充盈时拔除尿管比膀胱空虚时拔除尿管要好，首次自然排尿成功率为97.46%［20］。膀胱充盈时排尿反射最强，形成正反馈，此时拔除尿管，有利于膀胱功能的恢复，同时，尿管拔除时对尿道的刺激会强化排尿反射，起到诱导的作用，患者多会在拔除尿管1 h内排尿。

2．8．3 拔管护理预防拔管后尿潴留的关键是尽量缩短置管时间，防止泌尿系感染，在置管期间使用个体化放尿方法，保护和训练膀胱的储尿功能［22］。据文献报道，对术后患者拔除导尿管前3～5 d给予坦索罗辛口服可明显降低尿潴留的发生率［14］。

2．9 采用中医针灸疗法据文献报道，根据十二经络穴位的主治功能，直接采取中极、关气、气海、石门、水分、阴交等穴位，配穴脾经穴位、三阴交等针灸，留针10 min取下，起到疏通经络，调节脏腑功能，解除膀胱肌麻痹缓解尿道括约肌痉挛使患者排尿［23］。

2．10 其他有研究报道，年老体弱患者术后应注意观察大便是否正常，若大便长时间滞留常可形成粪石压迫尿道导致尿潴留，应疏通排便，有利于自主排尿。用开塞露20～40 ml纳肛，同时配以按摩、热敷膀胱区，患者30 min后若排便，90%以上的患者会同时排尿［8］。高热患者应及时采用物理降温，多能自行排尿［5］。对因精神或环境因素引起的尿潴留患者，可将同病室的患者避开或用屏风遮挡，消除其恐惧紧张感，鼓励患者有意识的排尿［24］。有前列腺增生或肥大者先积极治疗前列腺疾病，以减少术后尿潴留的发生。另有文献报道有的患者不习惯仰卧排尿，可改变体位，如侧卧位可减轻膨胀的膀胱对尿道的压迫，有利于自主排尿;若病情允许可扶助患者站立排尿［15］。综上所述，骨科术后患者尤其是骨盆骨折、腰椎间盘突出、下肢骨折等手术后切口疼痛或排尿时对尿道口疼痛恐惧，引起患者精神高度紧张，抑制副交感神经，易出现膀胱括约肌反射性痉挛使尿液排出受阻;特别是麻醉及术后使用镇痛泵的患者膀胱副交感神经兴奋性降低，支配膀胱的骶神经被阻滞后恢复较晚，使患者对膀胱充盈度的敏感性降低，加之患者不习惯床上排尿，临床上更易出现尿潴留，是骨科术后常见的并发症［25］。对于易发生尿潴留的高危患者，护士应密切观察，积极干预，以免给予患者带来更大的痛苦，以上方法的合理利用，可减少尿潴留的发生。

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