输尿管镜腔内碎石治疗输尿管结石并肾绞痛

苟举民，刘政江，伯晓宁，黄明亮，宋传科

输尿管结石急性梗阻往往引起肾绞痛难于忍受，患者发病急，症状重，结石梗阻并发感染引起总肾功能或分肾功能减退，药物治疗效果差，需要急诊手术治疗。2007－10—2011－10笔者所在医院急诊行经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管结石致肾绞痛180例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组180例。男124例，女56例;年龄19～68岁，平均36.8岁。入院时均有持续肾绞痛，病程2 h至4 d。主要症状:患侧腰部胀痛或剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，均有肉眼血尿或镜下血尿，24例既往有肾绞痛史。术前常规经B超、X线和(或)CT检查确诊为输尿管结石，其中X线显示阴性结石20例。结石直径0.6 cm×0.8 cm～1.0 cm×1.2 cm;双侧输尿管结石42例，左侧55例，右侧83例。输尿管上段结石18例，中段79例，下段83例。6例孤立肾(既往因肾肿瘤或其他原因行肾切除)。在外院行体外冲击波碎石(ESWL)治疗无效26例，碎石后形成石街梗阻18例。30例血尿酸明显升高达540～768μmol/L(正常参考值149～416 μmol/L)。本组患者入院后临床诊断均为结石引起肾绞痛，呈持续性或反复间断发作，发作时疼痛剧烈，应用解痉及镇痛药物等对症治疗症状无缓解。病例选择标准:①输尿管结石直径＞6 mm;②反复肾绞痛;③药物治疗无效;④无出血性疾病;⑤无明显泌尿系急性感染。

1．2 方法 采用Wolf F8/9.8半硬性输尿管镜、取石钳、阻石篮、套石篮、钬激光碎石设备。患者取截石位，连续硬膜外麻醉，润滑输尿管镜经尿道直视下进入膀胱，在液压灌注泵辅助下将输尿管镜沿导丝直入或侧入输尿管。注意观察有无结石并发症如肿瘤、血块及输尿管息肉、狭窄等，结石＜0.5 cm者直视下用异物钳或套石篮取出，较大的先用钬激光碎石，将结石击碎后取出;息肉用钬激光切除，狭窄环用钬激光切开。处理完病变后输尿管镜继续向上，直达肾盂，观察输尿管全程，以免遗漏病变。手术时间28～76 min，平均38 min，导尿管留置1～3 d，并静脉滴注抗生素3～5 d，碎石完毕常规留置双J管做内引流，2～4周拔除。复查B超、KUB平片，如有直径5 mm结石残留时带管行ESWL，必要时再次输尿管镜取石。

2 结果

180例在输尿管镜直视下1次操作成功，成功率97.0%(175/180)。32例双侧输尿管结石同时行双侧碎石治疗(另外10例双侧输尿管结石因病情不允许先治疗疼痛较重侧，1周后再治疗另一侧)。6例发现输尿管下段狭窄，1例输尿管肾盂连接处狭窄，用钬激光将狭窄切开后置入双J管内引流好转。3例输尿管结石合并输尿管息肉，术中予一并处理。16例术后B超、X线复查发现残留结石(3 mm以上)辅以ESWL治疗，结石粉碎;手术结石清除率96.2%(154/160)。结石粉碎，梗阻解除，肾绞痛未再发作。术后4～6周结石全部排净。13例发生并发症:输尿管穿孔8例，采取单纯放置双J管治疗6例，开放手术治疗2例;泌尿系感染10例，随访6～9个月，4例结石复发。

3 讨论

输尿管结石引起的急性梗阻，肾绞痛是最常见的临床表现，也是泌尿外科最常见的急症之一，重者引起急性肾功能不全，病情紧急，患者不能耐受，药物治疗效果差而需急诊手术治疗。解除梗阻、保护肾功能是其治疗原则［1］。既往对肾绞痛的处理是先对症治疗绞痛，尔后进行结石的治疗，但结石存在，梗阻未完全解除，肾绞痛在短时间反复发作，患者十分痛苦。

输尿管镜腔内碎石是20世纪90年代开始应用于临床的一项腔内泌尿外科技术，设备简单，损伤小，已广泛应用于输尿管结石的治疗［2］。随着内镜与体外冲击波新技术(ESWL)的不断发展，目前95% ～98%输尿管结石患者不必接受开放手术治疗。ESWL治疗输尿管结石的疗效已得到大家的公认，但对于输尿管中下段结石，由于定位困难碎石亦易失败，ESWL定位困难或治疗失败者以及后形成石街者，输尿管镜取石有很高的成功率［3］。它能充分检查输尿管全程，及时采用钬激光碎石、取石，彻底消除引起绞痛的原因，并置双J管引流，迅速缓解绞痛的症状。具有创伤小、疗效确切、术后恢复快、患者易接受等特点，可迅速解除尿路梗阻，避免过长时间的梗阻引起的肾功能损害。

本组180例肾绞痛患者，术前经B超、X线和(或)CT检查明确诊断为输尿管结石，予解痉及镇痛等药物治疗症状缓解不明显，遂急诊行输尿管镜钬激光碎石、取石术后肾绞痛即消失，手术均获成功，减轻了患者的痛苦并缩短了住院时间。通过本组180例笔者认为操作中须注意以下问题:输尿管镜入镜是碎石成功的前提，膀胱的容量直接影响到输尿管开口的位置，如果膀胱过度充盈，输尿管开口侧向移位，使之与膀胱成角增大，同时膀胱过度充盈，使输尿管开口受压较大而影响导丝的置入。笔者的做法是插入输尿管镜之前常规留置F8橡胶导尿管，排空膀胱，大大减少了入镜的难度。采用手控间断水压扩张输尿管壁段，用“上挑法”或“侧入法”将输尿管镜插入输尿管，在入镜过程中动作要轻柔，当进镜过程中看不到管腔时不能盲目进镜，应将镜体后退，调整导丝及灌注压力，必要时调整体位，严格遵守“循腔进镜”的原则，以免发生输尿管穿孔等严重的并发症。防止结石移位是将结石彻底粉碎、保证手术成功的关键。尽量采用头高臀低位，利用结石的重力作用防止结石上移，进镜成功后立即调整灌注压力，保证视野清晰的情况下甚至可关闭灌注;采用“虫噬”样［4，5］碎石方法，即钬激光光纤首先于结石侧缘开始碎石，逐渐扩大管腔间隙，切忌从结石中心开始，否则容易形成多个大块结石，延长手术时间，增加输尿管损伤的机会。碎石过程中若结石移位应及时将结石复位或以阻石篮固定结石后碎石。本组5例输尿管上段结石运用阻石篮阻挡后并成功行钬激光碎石，无一例游走入肾盂。有输尿管狭窄者，先用钬激光将狭窄切开，再进行取石，合并息肉可行钬激光息肉切除。本组术中发现输尿管下段狭窄6例，输尿管肾盂连接处狭窄1例，用钬激光将狭窄切开后置入双J管内引流好转。对3例输尿管结石合并输尿管息肉，术中一并处理。由于输尿管镜下碎石后输尿管黏膜有不同程度水肿，易造成梗阻而导致术后发热及感染。一定要放入双J管内引流，以免再次出现梗阻。本组患者术后常规留置双J管，这不仅可起引流、支撑作用，而且小结石可沿双J管下滑，有利于结石排出，减少输尿管狭窄。

综上所述，急诊输尿管镜腔内碎石治疗输尿管结石并肾绞痛具有简单、安全、有效、患者康复快等优点，可作为治疗输尿管结石急症的有效方法之一，但其并非适合所有患者，例如尿道狭窄、前列腺增生症等导致下尿路梗阻者无法进镜，以及脊柱和关节病变无法取截石位手术的患者，需要选择其他方法治疗。

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［5］景遐勇，俞国祥，范其兵．输尿管钬激光碎石治疗肉芽包裹输尿管结石(附220例报告)［J］．微创医学，2009，4(1):17－18．