1例心尖球形综合征并发恶性心律失常患者的护理

祝玲娟，金春莲

（南昌大学第二附属医院心血管内科，南昌 330006）

心尖球形综合征（apical ballooning syndrome，ABS）是1991年日本Dote等［1］首次报道的一种心肌病,其临床特征为胸痛、心电图ST段抬高、T波深倒置、心肌酶学升高、左心室造影类似与捕捉章鱼的鱼篓,故称为Tako-Tsubo心肌病。患者发病前有明显的心理或躯体应激情况，又称为“心碎综合征”“应激性心肌病”，其病因被认为是应激导致交感兴奋和血浆儿茶酚胺水平过度升高，从而引起心肌运动障碍［2］。在发病初期病情凶险，可以出现低血压、呼吸困难、急性肺水肿、心源性休克、心脏骤停等［3］。ABS患者发生恶性心律失常较为少见，南昌大学第二附属医院心血管内科2008年1月至2010年12月共收治了3例ABS患者，其中1例并发恶性心律失常，住院期间医护人员多次给予成功抢救。现将其护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者，女，84岁，上腹部疼痛不适3 d，伴胸闷18 h入院。患者入院前3 d前吃喜酒后，感上腹部疼痛不适，伴腹泻4次，无呕吐、发热等。入院时BP 130/88 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心电图示三度房室传导阻滞（AVB），cTnI 2.34 ng·mL－1，心肌酶、电解质正常。急诊行临时起搏器植入，冠状动脉造影（CAG）示：左右冠状动脉无病变，血流速度正常，左室造影呈典型ABS改变。入院后反复发作室性心动过速，多次给予成功抢救，但住院第3天家属拒绝继续治疗，要求出院，后患者死于家中。

2 护理

2.1 建立恶性心律失常的预警机制

恶性心律失常又称致命性心律失常，是指有血流动力学后果的持续性室性心动过速和心室颤动，在短时间内迅速导致死亡的心律失常。恶性心律失常患者具有起病急、病情重且急剧恶化的特点，是心内科常见急危重症之一，如不及时抢救，可危及患者生命。恶性心律失常的抢救必须在最短时间内控制，准备好各种抢救仪器和药品，将除颤仪、临时起搏器、人工呼吸机、吸引装置、氧气装置、气管插管、切开包等所需物品放在适当位置，以防因器械不到位而丧失或延误抢救时机，并预先将导电糊均匀涂在电极板上，注意电极片贴放的位置要避开电复律的位置，发生心室颤动立即给予非同步电除颤。

2.2 迅速建立静脉通道

该类患者病情发展快，使用药物复杂，只有保持有效的静脉通路，才能及时有效地用药。应保留2路静脉通道，一路静脉输注抗心律失常药物，同时另一路可以静脉输注营养心肌等药物。建立静脉通道时首选一次性静脉套管针，为使急救药尽快显效，同时考虑到有些患者需行急诊介入手术，为方便医生手术，应首选左侧上肢静脉（如前臂静脉、头静脉）穿刺和给药，以提高患者抢救成功率［4］。

2.3 实施心电监护，严密观察病情

心脏危象往往突然发生，有效的心电监护能够及时提供心脏信息，心电图的表现是识别症状的重要依据，故心电监护及心电图检查对恶性心律失常的识别至关重要。护理人员应认真监护患者心电波形，当出现频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速、高度AVB时应立即通知医生并采取相应措施。

2.4 对症支持护理

ABS患者应绝对卧床休息并立即给予持续中流量（或高流量）氧气吸入，以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，缓解胸闷、气促等症状。训练患者在床上排便，保持大便通畅；向患者解释用力排便可使心脏负荷增加，加重心肌缺血和氧耗，并可诱发严重心律失常,应避免过度用力或屏气，如排便困难应及时告知护士，采取相应措施。在排便过程中密切监护心电图，发现异常及时处理。

2.5 药物治疗的护理

所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也都有致心律失常的不良反应。用药期间，应该严密监测心电图及血压变化，避免引发低血压。静脉注射抗心律失常药物时必须先用生理盐水加以稀释，再慢慢推注。定期测定电解质。

2.6 心理护理

ABS往往是由于精神过度紧张或体力过劳而诱发，因此及时找到压力源并针对性进行心理护理至关重要。另外，恶性心律失常患者发病突然，并伴有心悸、胸闷、气促等不适，一般均有不同程度的紧张、恐慌、甚至濒死感［5］。因此在患者病情平稳时，应允许家属陪护以激励患者的求生欲，并告诉患者及家属ABS预后较好，减轻其思想负担，鼓励其坚持治疗。对需安装起搏器或行介入手术的患者应以通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、效果，强调手术的安全性，消除患者紧张不安的情绪，通过及时、有效的沟通缓解患者的精神压力，做好家属的思想工作，避免外界刺激，从而取得患者和家属的积极配合。

2.7 安全转运护理

对需住院或行介入治疗和安装起搏器的患者，通知相关科室提前做好准备，电梯等后勤保障准备到位，与转入科室护士做好病情、处置与用药情况的交接班。转运时搬动患者要注意保持平稳、动作轻柔，用平车运送患者时推车不可过快，保持输液管通畅。一般取平卧位，头偏向一侧，携带有心电监护装置的除颤器、氧气袋、病历、护理记录等，备好各种抢救物品和药品，由医护人员护送，全程监测患者心电图和意识变化，随时随地做好抢救准备工作。

3 讨论

ABS临床表现酷似急性ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS），临床上极易误诊为ACS，并可能给予溶栓治疗，从而导致严重出血，甚至死亡。因此正确诊断ABS具有重要临床意义。临床上老年患者，特别是女性，应激后出现胸痛症状，心电图为ST-T改变或传导阻滞，且心肌坏死标记物轻度升高，需高度警惕ABS，应尽早行冠状动脉及左心室造影，明确诊断，进行针对性治疗，避免过度治疗。

ABS的治疗主要是对症和支持性治疗，预后良好。值得注意的是2年内5%的患者可再次发病［3］，故此类患者应避免类似应激因素。

恶性心律失常多表现为室性心动过速、心室颤动、高度AVB等。心室颤动4～6 min就会出现不可逆的脑损伤，随后数分钟过渡到生物学死亡，故恶性心律失常的抢救必须在最短时间内得到控制。如能早期发现、早期救治，对降低病死率至关重要。在治疗抢救过程中，心电监护是关键，心内科护士应具有对恶性心律失常的紧急判断能力、精湛的护理技术和熟练掌握各种异常心电图的特点，熟练掌握各种心律失常的抢救程序及用药特点，并能掌握各种抢救仪器的使用与保养，确保仪器处于良好状态。

［1］Dote K，Sato H，Tateishi H，et al.Myocardial stunning due to simultaneous multi vessel coronary spasms：a review of 5 cases［J］.J Cardiol，1991，21（2）：203-214.

［2］Wittstein I S，Thiemann D R，Lima J A，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress［J］.N Engl J Med，2005，352（6）:539-548.

［3］张家明，卢永昕.左室心尖部气球样变一例［J］.临床心血管杂志，2005，21（4）：243.

［4］谭耀坤.提高周围静脉穿刺技术研究进展［J］.华夏医学，2002，15（5）：713－714.

［5］陈茹.1例急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的护理［J］.护理研究，2008，22（S 0）：92.