荷包包埋法在胃大部切除术中处理十二指肠残端的应用

庄晓明

（揭西县人民医院外二科，广东 揭西 515400）

十二指肠残端的处理是胃癌根治术和毕Ⅱ式胃大部切除术的关键步骤之一，十二指肠残端瘘是胃大部切除术后的严重并发症之一，也是术后死亡的主要原因之一。有文献[1]报道十二指肠残端瘘发生率为1%～6%，多发生于术后4～9 d，病情危重、处理复杂、病死率高是其主要特点。揭西县人民医院外二科2010年12月至2013年6月治疗86例胃溃疡及胃癌患者，其中32例十二指肠残端采用荷包包埋法封闭，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例胃大部切除胃空肠吻合术（毕Ⅱ式）患者，男20例，女12例，年龄28～65岁，平均年龄45岁。其中胃溃疡14例，胃癌18例。

1.2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，上腹部正中切口探查。注意溃疡部位、瘢痕粘连程度，肿瘤则确认肿瘤位置和浸润范围。32例患者均行远端胃大部切除术、毕Ⅱ式重建消化道。十二指肠残端无炎症水肿、无瘢痕变硬，无溃疡，采用荷包包埋法封闭：于十二指肠预离断处用电刀切开浆肌层，7号丝线结扎，距结扎线以近0.5 cm离断十二指肠，距结扎线以远1.0 cm用4号丝线作浆肌层荷包包埋，将残端包埋入十二指肠壁内[2]。最后覆以网膜或胰腺被膜。

2 结果

32例患者术后观察10 d以上，无一例发生术后十二指肠残端破裂、出血及十二指肠残端瘘，均痊愈出院。其中28例术后4 d肛门排气，2例术后5 d排气，2例6 d排气。荷包包埋法平均手术时间为8 min。

3 讨论

胃大部切除胃空肠吻合术（毕Ⅱ式）是外科常用于治疗：1）内科治疗无效的十二指肠溃疡；2）慢性胃溃疡；3）消化性溃疡合并大量、持续或再次出血、急性穿孔、幽门梗阻的手术方法。毕Ⅱ式也是胃癌根治术常用的消化道重建的方法。十二指肠残端瘘是毕Ⅱ式胃大部切除术后早期并发症之一，病情危重、处理复杂、病死率高是其主要特点。对十二指肠残端合理处理，减少术后十二指肠瘘的发生仍是当前毕Ⅱ式消化道重建的研究方向。十二指肠残端瘘可由各种原因引起，大致可归纳如下：1）十二指肠残端缝合不紧，有较宽间隙，肠内容物可以流出来，导致瘘发症。2）十二指肠残端缝合过密，过多的游离胃大小弯血管，造成残端供血不良，局部组织坏死、缝线脱落，导致瘘的发生[3]。3）在处理十二指肠残端时不妥当的使用电刀，患者有营养不良、低蛋白血症或合并其他疾病如糖尿病、肺炎、哮喘等，都可以导致十二指肠残端组织愈合不良而发生十二指肠残端瘘[4]。4）十二指肠残端腔内压力高，远端输出不畅，导致十二指肠残端缝线切割，残端破裂出血，造成瘘的发生。预防十二指肠残端瘘的措施[5]：手术前必须做好充分准备，术前1 d流质饮食，晚间用肥皂水灌肠，手术日禁食，放置胃管，抽空胃内容物。幽门梗阻严重患者，术前3 d每晚应以温热盐水洗胃，减轻胃壁炎症水肿。另外行心电图，胸部X线片，心、肝、肾功能生化检查，血电解质检查及血常规、尿常规、大便常规检查，及时纠正电解质紊乱、酸碱失衡、低蛋白血症及贫血，若发现内科疾病及时请内科医生协助治疗，术中与麻醉科合作，严密监护，使手术顺利进行。手术操作细致，防止十二指肠损伤，并妥善保护其血液循环。术中十二指肠游离不宜过长，以免影响血运；胃空肠吻合时，注意吻合完成后输入段空肠松紧适宜度，横结肠系膜孔与胃后壁的固定应距吻合口3～5 cm且缝合可靠，防止吻合口梗阻。术后做好胃肠减压并保持通畅，禁食期间静脉补充营养，维持水、电解质平衡，拔除胃管后进食流质，1周后改半流质，防止十二指肠残端瘘的发生。另外，对切除有困难的十二指肠溃疡，可采用溃疡旷置手术；若溃疡切除后残端不易关闭，可经残端或在十二指肠前壁离残端约2～3 cm处另切一小口，放入导管作十二指肠造瘘，并于肝下放置腹腔引流。

残端的闭合方法对十二指肠残端瘘的发生至关重要。以往关闭十二指肠残端多采用十二指肠残端直线切割闭合器关闭+浆肌层手工缝合或者十二指肠残端全层+浆肌层手工缝合[6]。十二指肠残端闭合较早多采用手工全层加浆肌层，该法费用低廉，各级医疗部门均可进行，但操作较费时，技术难度和要求较高，有漏针和针眼漏的可能性，临床应用逐渐减少。直线切割闭合器近年较多应用于临床，该法使用快捷、标准，但费用较昂贵，也有针眼漏的可能性，且有金属异物永久残留体内。荷包包埋法与前两种方法相比，具有操作时间短，技术难度低，费用低廉，消除了漏针、针眼漏和十二指肠残端并发症发生率低的优点。但荷包包埋法并不适用于所有的临床病例，对于那些少数幽门管严重变形、慢性炎症导致十二指肠残端瘢痕形成、变硬或水肿严重的，不宜采用此方法。对于十二指肠球部明显溃疡瘢痕或后壁穿透溃疡，可选择溃疡旷置术。遇到十二指肠残端水肿严重和张力过高，不能满意闭合时，可主动选择十二指肠残端插管造瘘，确保十二指肠残端愈合的安全。

本组患者术前做好充分准备，及时纠正电解质紊乱、酸碱失衡、低蛋白血症及贫血；术中严格把握手术适应证，手术操作细致，防止十二指肠损伤，并妥善保护其血液循环；术后做好胃肠减压并保持通畅，禁食期间静脉补充营养，维持水、电解质平衡，拔除胃管后进食流质，1周后改半流质。术后观察10 d以上，无一例发生术后十二指肠残端破裂、出血及十二指肠残端瘘。证明荷包包埋法处理十二指肠残端的可行性。

总之，行毕Ⅱ式胃大部切除术时，对于十二指肠残端无炎症水肿、无溃疡、无瘢痕变硬时采用荷包包埋法封闭是可靠的方法。荷包包埋法处理十二指肠残端，操作简单，易于掌握，而且抗张力强，手术时间短，患者恢复快，术后并发症少，在基层医院也可开展。

[1] 高根五.十二指肠残端瘘的诊治要点[J].临床外科杂志，2002,10（2）:68-69.

[2] 邵钦树，王永向,叶再元，等.荷包包埋法在胃癌根治术十二指肠残端处理中的应用[J].中华外科杂志，2010,48（24）：1890-1891.

[3] 刘承训.十二指肠瘘的诊治问题[J].医师进修杂志，2000,23（10）:3-5.

[4] 马华崇.胃癌切除术后十二指肠残端漏合并大出血一例[J].中华普通外科杂志，2009,24（10）：864.

[5] 黄志强，金锡御.外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:722.

[6] Burch J M,Cox C L,Feliciano D V,et al.Managemet of the difficult duodenal stump[J].Am J Surg,1991,162（6）：522-526.