骨科临床实习带教的探讨

薛 冬

（长治医学院附属和济医院，山西 长治 046000）

实习教学在医学院校的教学中是一个重要的环节。实习教学的好坏直接影响医学生的诊断思维、治疗和外科操作等能力。临床实习是理论与实践结合的初始阶段，是理论教学的延伸。而骨科的实习教学在临床教学中一直是重点和难点。原因在于骨科的专业性强，内容多，且近年来骨科的新技术新理论发展迅速。所以针对骨科实习，笔者对如何提高骨科的教学质量进行一些探讨。

1 复习、补充骨科的理论知识

1.1 理论教学难度大

理论教学中，骨科部分也是外科教学中的难点。原因是骨科的专业性强且内容多，一些疾病的发生、发展、诊断、治疗比较抽象，不易理解和记忆，而骨科部分在外科教学中占有的课时又相对较少，这些造成了学生对骨科的理论知识理解不够。

1.2 教学与临床出现脱节

而且在近些年，骨科的新技术、新理论发展迅速，而教科书中加入的新内容不足以传达足够的信息，反而使学生产生了一些疑惑，这就导致了理论教学与实际临床有较大的脱节。[1]

1.3 复习、补充理论知识的必要性

针对这种情况，在骨科实习带教的第一阶段，应先把骨科部分的教科书内容加以复习。结合临床病例或使用案例教学方法借用影像学资料或骨科模型，尽量减少抽象内容和理解难度，使学生更好的理解并记忆。同时书本上未涉及到的新方法、新技术结合临床病例进行讲解并对比新老技术的优缺点。通过这些方法进一步巩固学生对骨科知识的理解和记忆，使课本内容更贴近临床，消除了其因的脱节而产生的一些疑虑，增强了学生们临床实习的自信心。所以对初到骨科临床实习的学生首先进行书本知识的复习及补充是非常有实际意义的。

2 临床思维能力的培养

2.1 临床思维能力的概念

临床思维又称诊断思维，是临床医师面对病人，通过病史采集、体格检查和必要的辅助检查，结合基础医学与临床医学知识，综合多方面信息进行分析判断和鉴别的过程，也是将疾病一般规律运用到病人个体的思维过程[2]。

2.2 临床思维能力的重要性

临床思维能力是医学实习教学的核心。本科教育的培养目标是培养出具有较高素质和较强能力的临床医生，能够胜任医院的临床工作。如果在教学中只告诉学生这是什么病，怎么治疗，学生也就只会满足于对这种疾病的认知，而不会去联系思考。当遇到一些非典型的病例或有相似症状的其他疾病时就会茫然了。所以只有培养学生正确的临床思维能力，才能做到活学活用，举一反三。

2.3 临床思维能力的培养方法

2.3.1 教学查房与病例讨论

从某种意义上来说，患者就是一本生动的教科书，而教学查房就是是打开这本书的钥匙。它是培养临床思维能力的重要手段。通过教学查房，教师结合教科书上的典型情况，对患者的诊疗过程进行讲解。对临床证据的搜集，组织与联系，诊断与鉴别诊断等进行分析。调动学生的积极性，让学生积极的参与，理解熟悉临床思维的主线，进而培养学生独立分析思考的能力。也可以采用病例讨论的形式，对一些典型和非典型的病例进行讨论。鼓励学生对疾病特点与鉴别诊断进行探讨，根据教学目标设置问题，引导实习同学查阅相关书籍、文献。就病史、体征及辅助检查进行讨论，根据一系列的临床证据得出诊断。最后做出治疗方案与当前疾病诊治的评估。

2.3.2 定期开展临床讲座

作为教学查房的有益的补充，应定期举行一些小讲座或专题讲座，重点讲解一些常见疾病的纵向及横向联系，及临床疾病与基础知识之间的纵向联系和疾病之间的横向联系。以多种方式如多媒体和视频资料进行强化，帮助学生锻炼临床思维能力。就本专业在国内外最新的发展动态进行一些专题讲座，启发学生的求知热情。在此基础上设置一些小专题，让实习医师查阅资料进行分小组讲解，有助于综合培养学生的综合分析与口头表达能力，进而提高临床思维能力[3]。

2.3.3 定期组织考核

为了了解教学质量，对教学效果进行总结反馈，应定期进行考核。将临床思维分析能力具体划分为临床证据掌握能力、分析鉴别能力、治疗处理能力，并在出科考核中进行检查。可以明确指出学生的知识盲点，在下一阶段的临床教学中予以改善。

3 熟悉骨科特殊体检方法和外科操作

采集病史和体格检查是最方便、最直接获取病例资料的方法。既可进一步为功能和检验科室的检查提供方向，又可验证、核实其他辅助检查的回报。骨科临床体检有很多特殊的体检试验，这些检查项目的阳性结果在不同疾病中都可能发生，并且在同一疾病的不同阶段也会有所不同。这就需要从原理上理解这些体检实验。因此，体检方法的培训不仅培养学生的操作能力也对其的基础知识和临床思维能力有一定的提高。在体格检查中的一些发现，甚至会使临床医生打破原来固有思维模式，提高临床诊断水平[3]。骨科是一门实践性很强的学科。在临床教学过程中，应努力给学生创造操作机会在教师示范和讲解后，应让实习生进行基本的临床操作，锻炼其临床技能。但带教教师一定要做到“放手不放眼”，避免有错误的发生。

4 影像学能力的培养

骨科学与影像学有着密切的联系，骨科疾病的诊断、术前准备、术后评估都少不了影像学的帮助。影像学的资料有X-Ray CT MRI片等，它们可以跨越时间和空间，展现疾病发生发展和治疗的历程在骨科教学中起到重要的作用[4]。在带教过程中使用影像学资料更加直观，可以使学生更便于理解和记忆。培养学生的阅片能力，在其自学过程中显然会更加的有效。在培养读片的过程中不仅要使其掌握看片的方法和顺序，还要养成学生的全面分析的能力，阅片应放在最后一步，阅片前应有详细的病史和体检作为基础，这样才能避免单纯靠影像资料判断发生误诊和漏诊。只有结合临床资料和基础各学科知识才可得出准确的诊断结论。

5 重视医患交流防止医疗纠纷

如何处理好医患关系在如今已是一个十分重要的课题。它直接决定医疗人员是否可以正常、顺利的工作。造成医疗矛盾的因素有很多，但较重要且可避免的是临床的沟通。重视沟通及沟通的方法对临床诊疗工作的顺利开展十分重要。医疗的成功不仅仅是医疗技术的问题，还和病人的心理、家庭、社会等有密切的联系。带教老师在传授知识、技能的同时也应传授学生正确的沟通方法和对患者及家属心理的疏导，避免因初入社会经验不足而出现医患矛盾。

本科教育的培养目标是培养出具有较高素质和较强能力的临床医生，能够胜任全科医院或教学医院的临床工作。所以骨科临床实习要达到的目的是使学生能够迅速进入角色，适应骨科的临床工作。带教老师在讲授相关知识的同时也要培养学生的临床思维能力和操作能力使其可独立展开诊治工作。并且还应重视培养学生的医患交流能力，使其顺利开展工作。只有重视以上的培养重点，才能帮助实习生更早的适应临床工作，更快的成为一名德才兼备的合格医生。

［1］王敏，周跃.骨科新进展与教学内容的选择.医学与哲学，2004，15（12）：730.

［2］曾勇，鲁映青.论临床思维概念［J］.医学教育探索，2005，4（1）：46-48.

［3］范慧，徐援.医学生实习过程中临床思维的培养与提高［J］.中国病案，2012，13（3）：58-60.

［4］王子明，王爱民.医学影像与创伤骨科教学［J］.医学教育探索，2006，5（8）：759-760.