台胞在大陆就医医疗保险衔接机制探讨

林姗姗

(福建师范大学 经济学院，福州350108)

随着海峡两岸经济合作框架协议(ECFA)正式生效，为两岸经济发展注入新的活力，两岸经济合作进入了一个新的阶段，人才、资本呈现更大规模的双向流动态势。目前大陆台资企业总数已近8万家，在大陆工作生活的台籍人士近150万人，2012年大陆与台湾的贸易额达1689.6亿美元，同比上升5.6%①见2012年商务部台港澳司统计数据。。越来越多的两岸居民往来两地之间投资、就业、学习、居住和旅游。就医疗方面而言，亦更多地利用所在地的医疗资源。医疗保险制度的异地就医管理虽是全球性难题，但两岸有着相似的民情与资源条件，在现有制度框架基础上对海峡两岸的医疗保险制度进行合作研究，不仅有保障两岸民生的积极意义，更有助于开拓区域合作的新领域，尤其在医疗服务战略产业的共同发展上有着更广阔的合作空间。在此契机下，两岸学者纷纷寻求在医疗保险制度操作上的合作对接方式，例如，张胜利(2010)等［1］提出应建立与台湾地区“健康保险局”定期协商的机制，加强医疗机构管理、满足健保衔接要求、建构与健保衔接的医疗服务专业及财务审查制度;王东进(2010)［2］指出应推动实现两岸医疗保险合作制度化与机制化，为两岸同胞提供便捷的医疗保险服务;洪清福(2009)［3］建议台湾“健保局”能成立守门员机制，为台胞的就医权益把关或结合商业保险给予台商妥善的医疗服务。整体而言，现阶段的研究较多是涉及宏观层面上，还有许多问题尤其是涉及操作性方面有待进一步深入探讨。

1 两岸医疗(健康)保险背景分析

2009年，随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，我国新一轮医改方案正式启动。新型医疗保险制度由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗三大体系构成。截至2012年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为5.36亿人，2566个县(市、区)开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率98.1%②见中华人民共和国2012年国民经济与社会发展统计公报。。整体而言，基本医疗保险参保人数已超过13亿，惠及95%以上的人口。随着医疗制度覆盖到所有人群，固有的城乡二元结构下的制度性矛盾也日益凸显，城镇基本医疗保险与新农合在保障程度、统筹支付比例、起付标准和最高支付限额等方面均存在较大差异。而就医疗保险的统筹层次来看，目前尚未实现全国统筹，仅部分省份达到省级统筹，即只能在本省范围内实现医疗费用的报销结转。因各省的省情不同，台胞在大陆就医医疗保险方式上也存在较大差异，目前主要采取两种模式，一种是通过当地设立的社会保险机构予以接收，按当地非户籍参保员工的相应的转移办法处理;另外一种是根据就业与否参照当地城镇基本医疗保险操作，与用人单位建立雇佣关系的即可参与当地的城镇职工基本医疗保险。对于长期居住(一年以上)的非从业人员，也可参加居住地城镇居民基本医疗保险，但目前开展该模式的地区较为有限，主要以福建省为代表。

台湾于1995年正式实施“全民健保”(俗称“一代健保”)，设立伊始即定位覆盖全岛，在自助互助、共同分担风险的基本原则下，从公务员、私营业主至农民、低保户及其家属均纳入保障范围，并通过整合原有劳工保险、公务员保险、农民保险等三大体系设立健康保险制度。近年来随着人口老化、医疗费用上升等影响，全民健保财务失衡日趋加剧，于是2011年1月完成了对于“全民健保”(俗称“二代健保”)的修法。二代健保“以质量、公平、效率”为其核心价值，就组织结构、财务机制、医疗质量等方面进行结构性的改革，以低廉的保费、高质量的保障，尤为值得称道。至2011年底，台湾地区有99.00%以上的民众纳入全民健康保险，医疗院所特约率达92%。在“二代健保”的改革中，由于近年大陆申请核退案件数与金额皆呈现增加的趋势，为保障健保资源的有效性，台湾“健保法”从严规定久居岛外或新住民参加全民健保的条件［4］，即在“二年内”必须有续保纪录的返台者方可办理续保手续，同时将废除“出岛停保”的规定，须缴纳全额保费，才能继续享有岛内的医疗资源。针对岛外就医，健保规定仅因患有保险人公告的特殊伤病、发生不可预期的紧急伤病或紧急分娩，在当地医疗服务机构立即就医后方可申请核退自垫医疗费用，其核退金额不得高于主管机关规定上限。台湾健保局为避免出现“虚假核退”的现象，要求提交自垫医疗费用核退申请时，应附上费用收据正本、费用明细、诊断书或病历、当次出入境证明文件复印件等相关书据证件，在大陆住院5日(含)以上者，相关资料还需取得大陆公证处公证及海峡交流基金会验证方可有效。

2 两岸健康保险制度衔接的现实障碍

综上分析可以发现，尽管两岸之间在医疗服务产业方面的交流日益频繁，但在医疗保险制度的合作上却鲜有互动，尤其是台湾的健保仍无法有效延伸到大陆台胞中。

两岸健康保险制度未能有效衔接，纠其原因，有内外两方面原因。从外因上看，取决于两岸对医药卫生合作开放空间的口径不同。根据《海峡两岸医药卫生合作协议》的约定，目前双方已就加强传染病防治、中药材安全管理及中医药研究、紧急救治、医药品安全管理及研发等4项具体议题建立了正式的两岸医疗卫生合作管道。同时根据《海峡两岸经济合作框架协议》，社会资本可参与公立医院改革和转制，允许台资在江苏、海南、广东、福建和上海五省市独资办院，包括台资在内的外资在大陆办独资医院的政策逐步放开。但由于台湾方面将开放大陆医院健保给付问题仍作为尚不涉及议题，两岸健保尚未建立相互承认制度，因而台胞在大陆健保直接对接的通道尚未开启。

从内因上看，主要是两岸在医疗制度、医疗标准、管理方式上均存在较大差异。首先，在医学术语认定上存在差异。例如，台湾不存在“大三阳”、“小三阳”的说法，审核时就容易遭到拒绝退核。其次，大陆各医院的核退收据格式并不一致，而其明细项目又缺乏统一的规范，造成在书面认证上耗时费力，并且不利于与台湾就医情形比对。第三，由于台湾使用繁体字，并附有英文的诊断记录和配方，而大陆在处方上使用简体字，因而给健保审核退核申请带来不便。最后，两岸健康保险制度从保险对象、保险范围、保障项目、缴费水平、给付方式等方面都各成一体，台湾当局不了解大陆具体的医疗状况、给付水平，而在后续的费用稽核上仅能参照台湾地区的就医费用来核定。近年来曾出现少数台商伪造大陆医院诊断证明和费用账单予以骗保，若要开放岛外健保特约，如何杜绝虚假报销浮报状况是监督核查难题，故台湾“健保局”在核退申请手续上加以相当程度的限制。

3 两岸医疗(健康)保险衔接合作模式选择

3.1 商业医疗保险与社会医疗保险互为补充

目前已有以福建、上海、深圳为代表的多个省市出台了有关台籍人员参加当地基本医疗保险的政策，达到一定的准入条件即可加入当地的城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险，基本医疗保险费由个人、企业及政府三方共同缴纳。同时，为弥补基本医疗保险保障程度的不足，以商业医疗保险为补充，其中比较有代表性的是平安保险携手盘石保险经纪及上海瑞东医院共同推出“平安-盘石台籍人士综合福利保障计划”项目。该计划的亮点在于实现了医院选择、就医、理赔“一站式”服务，与台湾健保体系有效挂钩。该计划兼顾意外伤害保险及医疗保险，投保人每人每年缴费1660元，即可享受门诊、急症、住院的保险给付，其中属于台湾全民健保自垫医疗费用核退额内的部分由上海瑞东医院进行代办，超过的医疗费用由平安保险在保险限额内赔付，赔付比例达100%。

该模式较为成熟，便于推广，但主要的瓶颈在于:其一，2011年7月1日，大陆实施了《社会保险法》，以法律的形式明确了外籍人员在大陆境内就业的予以国民待遇，强制纳保，而对于台籍人士，在具体法律适用上、权益保障及程序安排方面均未明确说明，并未要求其强制纳保。目前，各省市及地区主要以地方性文件为依据，而一些可纳入当地医保的台胞也心存顾虑，一方面对大陆的医疗水平缺乏信任，另一方面在大陆就业缴纳医疗保险，返岛又要缴纳健保费，存在重复缴费纳保的情况，也增加了企业职工薪酬的负担。其二，就商业医疗保险产品而言，由于相对该客户群体比较有限，而高端的需求其医疗费用给付水平较高，故相应承担的医疗保险风险较大，所以市场上并无太多定位于台胞的可具竞争性的产品。

3.2 定点医疗机构健保特约

在台胞相对集中区域设立服务台胞的定点医院，以健保特约的方式，使台胞获得良好的医疗保障，同时实现医疗费用的及时报销。此模式目前已在上海、福建、江苏等省市尝试。例如，上海市在多家定点医院设立“台胞医疗部”或“台海医疗保健咨询服务中心”，通过“绿色通道”的开设为台商提供代办健保核退，并提供体检、特约名医手术、24小时急救服务等医疗服务。厦门长庚医院作为全国首家台资医院，从医疗服务到硬件设计均比照台湾长庚医院运作模式而设立，院内可以使用台湾现有的信息系统，在讯息传达上实现同步。台胞携带“健保卡”到厦门长庚医院就诊，虽然不能直接健保给付，但对于符合条件的健保纳保户到医院就诊，院方会协助健保核退的申报。从各地不同推进方式来看，尽管有所差异，但本质上仍然无法突破“先垫后退”的模式，无法实现“自动核退”，两岸医疗体系没有实现实质接轨，其核心根源在于台湾健保的岛外特约并未放开。

该模式就其适用范围及层次，更能满足台胞在大陆就医的需求性及便捷性。目前根据ECFA协议，国内5个省市地区将试点台湾独资医院执业，下一步两岸可以就台湾健保特约机构开发开展新一轮协商，先以独资或合资台资医院为试点，沿用台湾的特约医院模式，由特约医院直接向健保局申请给付。在特约给付开放的前提下，基于给付项目相同的原则，就医疗费用的支付标准依据当地医疗水平与费用予以给付。对于特约医疗机构应逐年审核其医疗质量，以保障在大陆台胞的权益。

3.3 两岸医保互认机制

“两岸保险豁免”方案主要是针对台胞较为密集的地区，通过签订双边协议，台籍在大陆就业人员提供台湾健保局《参保证明》，在大陆工作期间可以免缴相关的医疗保险费，以避免重复缴费，有效减轻了投保人及企业的负担。

该模式可以作为台湾健保岛外给付政策松绑前的过渡性选择政策。由于两岸医疗保险标准、比例、待遇不同，大陆各个省市之间医疗保险水平也存在差异，因此两岸就其具体操作细节，诸如覆盖对象、互认群体、待遇水平、给付方式、争议处理等方面还需因地制宜进行协商，现阶段可以在急性医疗的基础上向部分特殊病种尤其是慢性疾病医疗费用支付互认进行探讨。

4 构建台胞在大陆就医功能性对接机制

4.1 一体化平台建设

建立两岸长期、制度性合作平台，以创新思维引导两岸医疗卫生事业发展，关键在于将台湾和大陆视为整体一并考虑，利用各自在资金、技术、人才上的优势，构建一体化平台。首先，建立制度化的沟通平台，针对台湾健保岛外给付的问题，以更积极的态度，在相互尊重的基础上，以渐进方式凝聚交集，提供创意思考。例如，开放的口径可以采取渐进式，先由紧急医疗放宽至慢性疾病的申请给付，再逐步放宽，建构能跨越两岸分歧的超越性屋顶设计。其次，强化两岸医疗资讯交流平台，搭建医疗保险异地就医信息交换平台，实现信息共享、数据交换和费用结算。藉此可更明确地掌握随着两岸关系深化后所衍生的医药卫生风险及医疗科技发展等相关讯息，简化操作流程，并能及时采取有效的因应措施。最后，打造两岸共同治理平台，合作模式不仅是一种平行关系，更是一种垂直关系，向上由中央政府与台湾当局建立合作窗口，向下则延伸至非营利组织与民间部门共同合作，尤其是通过建立相关实体化组织运作机构，整合更多资源，以达成跨区域合作的持续发展。目前已经建立的海峡紧急医疗救护服务中心就是很好的先行合作，两岸已经有近千家医院加入，在事故发生的第一时间拨打“79595”(台湾地区)或“4008185050”(大陆)两岸紧急救助服务专线，即可为患者在两岸建立有效沟通，提供包括紧急咨询、医疗意见评估、医疗救治、监护等标准化服务，也为后续转运和保险理赔等提供必要协助。因此，应以此为契机，加强一体化平台建设，深化合作，以加快解决两岸健康卫生制度的衔接问题。

4.2 投入与结算机制对接

就财务运作的对接而言，主要从投入与结算两个方面来考虑。从投入机制来看，现有的投资模式主要是以台湾旺旺、明基、长庚、宝成、联新等财团法人合资方式注入。“十二五”规划放宽了对社会资本举办医疗机构的准入标准，同时允许部分省份设立台独资医院，以此突破了原有台资70%的上限，意在通过相关政策的松绑以吸引台资赴大陆投资。但从现有的台资医院发展情况来看，多数台资医院仍处于设立初期，日均门诊量普遍不高，短期内较难实现损益平衡，而法律制度、经营观念、人才缺乏及专业文化的差异均成为其发展的最大挑战。从长远持续性发展的角度，可采取医院管理经营团队的模式切入投资，藉此提供专业的医院管理理念、技术及方法，逐步扩大与大陆医疗机构的合作、对接。从结算机制来看，力求通过建立两岸医疗费用结算合作机制以解决技术上的瓶颈，实施过程中主要障碍在于两岸支付及结算方式的差异所带来的不便。大陆医疗保险主要采取按服务项目付费的后付制方式，而台湾的全民健康保险采取总额支付的预付制，即在特定的医疗服务范围内，预先约定一年医疗费用支出总额，依据确定的预算总额除以医疗服务量核算医疗服务的相对点数。总额支付方式的优势在于通过固定全年总预算减少以量计酬的风险，达到控制年度医疗费用的目的。在台湾二代健保的改革中又增加了论人计酬的支付方式，秉承同病、同质、同酬的原则以实现多元计酬。两岸支付方式的差异直接导致在健保衔接过程中医疗费用给付标准及认定的困难。在“十二五”医改规划中明确指出应改革完善医疗保险支付制度，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预算制度等，以此强化医疗保险对医疗行为的激励约束作用，以此借鉴台湾医疗支付制度改革的经验，在财务层面进一步加强合作。应该看到，任何单一支付方式都存在一定的弊端，为促使医疗服务行为合理化、有效提升医疗服务效率，由单一支付方式向以预付制为主的多元支付方式发展，亦将有助于整个医疗生态的持续发展。

4.3 服务管理体系完善

就服务体系而言，一方面在现有的政策下近一步简化台胞大陆就医报销程序，可以设计采用标准化医疗费用核退申请表，同时对核退文件审核实行免公证程序或将需办理公证验证案件的住院天数增加，初步在现有的台资独资或台合资医院开展试点，在一定金额内以诊断书作为免公证程序。在满足一定准入条件的基础上，扩大台胞在大陆医疗定点医院的范围，逐步把台胞就医较多的三甲医院纳入免公证服务。另一方面着力提升大陆医疗机构的软硬件水平，引进台湾先进的医疗技术和管理机制，与台湾相关医院在医院管理、临床诊疗、人员培训等领域展开全面合作，为台湾医生在大陆行医提供便捷的手续和渠道。两岸可以开通“远距医疗服务”，台湾医疗机构应用传输科技、无线通讯与交互式视频等相关技术，为大陆就医台胞提供远程会诊，建立个人健康与信息的交流通道，实现整合性、连续性、共通性的健康照护服务。同时，近一步完善台胞快速回台就诊、转诊服务，在现有的“生命救助绿色信道”与航运救护的基础上，对有条件的地区考虑着手研究空中救护系统，在设备设施、人力、人才培训等方面予以配套。

［1］ 张胜利.台胞在闽就医健保衔接现状与探索［J］.中国城市经济，2010(12):325-325.

［2］ 王东进.促进两岸医疗保险合作制度化机制化［J］.中国医疗保险，2010(10):4-4.

［3］ 洪清福.全民健保支付保险对象大陆就医医疗费用可行改进措施之探讨［R］.台北:台湾“行政院卫生署”，2009.

［4］ 林姗姗.台湾“全民健保”制度改革走向:从“一代健保”到“二代健保”［J］.台湾研究，2011(2):57-64.