基层医院开展腹腔镜胆囊切除术260例体会

许向明

（昆明市东川区第二人民医院 云南 昆明 654100）

腹腹腔镜胆囊切除术（LC）是普通外科最为重要的一项进展，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、对腹腔内脏干扰少等优点。目前LC是我国最为普遍开展、最为成熟的腹腔镜手术，占全部胶腔镜手术的91%［1］。LC已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，全国大部份县级医院已开展此项技术。对2007年1月至2009年12月我院行腹腔镜胆囊切除术（LC）的206例临床资料进行回顾分析，现将手术体会报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料：我院于2007年1月至2009年12月共实施LC术260例，其中男性141例，女性119例，年龄14－72岁，手术时间30－120min，均诊断为结石性胆囊炎或胆囊息肉，既往有下腹部手术史者3l例，中转开腹7例，中转原因为胆囊三角解削不清，无法辩明三管关系5例，胆肠瘘2例。

1.2 方法：本组LC器械为德国狼牌公司配套设备，均用气管内插管全身麻醉，其中200例采用四孔法，60例采用三孔法。二氧化碳气腹压在1.60～2kPa，手术时间30－150min，平均80min。

2 结果

本组中转开腹手术7例（Calot三角致密粘连5例、胆肠瘘2例），放置肝下引流管116例，24－48h拔除。术中1例出血超过200ml，经过生物夹钳夹出血点后血止。术后继发出血1例，开腹证实腹腔育血性液约1500ml，为脐孔下穿刺口一小动脉活动性出血，予以缝扎，治愈出院。全组病人无胆管损伤。

3 讨论

3.1 病理检查：慢性胆囊炎220例，胆囊息肉40例，本组全部治愈，术后常规使／R抗生素1－3天，平均术后5日出院。

3.2 重视术前B超检查：B超检查：B超查胆囊疾病是最简单、最为方便的首选检查方法。胆囊正常厚度为1.86mm。如果B超测其胆囊厚度超过0.5cm，表示胆囊炎症较重，水肿明显，周围粘连紧密，手术难度较大.如B超提示胆囊颈部有结石嵌顿、胆囊肿大，则手术难度更增加，故腹腔镜胆囊切除术开展初期要重视病例的选择，选择胆囊壁B超显示清楚者为宜，有一定经验后可放宽手术指征。

3.3 重视病情发展：对于近期无右上腹胆绞痛者，即使腹腔内H旦囊有粘连，多为膜状粘连，易分，往往手术难度不大。如近期有胆绞痛症状者或绞痛入院者，其炎症较重，粘连致密不易分离，手术难度较大。抗炎治疗后胆囊壁厚度短期内由0.5cm以上降至0.3cm，但我们通过术中观察，胆囊炎症仍末吸收，胆囊壁厚度往往比B超测量厚，量奸3个月后胆囊炎症完全吸收使手术易于成功，否则中转开腹可能性大。

3.4 关于胆囊三合症：胆囊内充满结石无胆汁称为三合症，若胆囊大小B超无法测量，则要注意胆囊萎缩胆肠瘘可能，手术难度极人.若测量大小于4cm以上，手术难度不大。

3.5 胆囊后二角的意义：胆囊后三角是指胆囊管、胆总管、肝脏面形成的三角形区域，用30度镜能很好的显露.将后方分高离后再结合前三角可以更好佝确定胆囊管。

3.6 重视术中处理：腹臃镜胆囊切除术的关键是胆囊三角的处理，胆昔损伤是其最为严重的并发症，基层医院限于技术条件对胆苷损伤的处逗更为困难。我们的体会是：（1）入腹斤不急于分离胆囊，先观察胆囊大体形态，确定颈、昔交界处，使一开始分离即处于正确位置。（2）钝性为主分离胆囊三角，刚电凝钩开胆囊管前后方腹膜斤用电凝园头白胆总管向胆囊体方向上推胆囊管周围组织，避免分离胆囊管时电凝损伤。（3）白H日囊斤三角‘鲐合前三角确定眶囊管位置，井确定前后三角内均无其余管状结构.胆囊后三角是指胆囊管、胆囊颈体部及肝脏构成的三角，尖端是胆囊管与胆囊颈体部构成的夹角。（4）胆囊三角山有胆囊动脉通过，胆囊动脉起始部位人多位于胆囊三角内占55.09%。如果将动脉裸化再钳夹，分离过多往往导致山血，钳夹时宜辩明胆囊体与胆总管位置后与周围纽织一块钳夹，先断胆囊管斤将其往上牵引，使胆囊三角面积扩人，紧靠胆囊钳夹一般不会损伤肝脏血管。

3.7 手术中需注意的一些细节：有肪部手术史，且切口靠近脐孔者，脐闩L最好直枧／切开腹膜，手指进入腹腔检查斤置入套营，以避免腹内脏器损协、肌曩床一般无较大血管，出血可用电凝同头止血，可见的明显的较大血管最好钳夹。3、取胆囊切口处网予以扩张，缝合需注意将腹膜层缝合，以避免术斤继发性出血及腹壁疝的发生。4、根据术中情况决定是否放置引流。5、注意穿刺口位置，位置如果不合适：往往致操作费力。

［1］ 刘国礼主编.最新成人腹腔镜手术彩色图解：209

［2］ 韩永坚，刘牧之主编.临床解剖学丛书.腹盆部分册.

［3］ 韩永坚，刘牧之主编.临床解剖学丛书.腹盆部分册.