子宫颈冷刀锥切术后大出血的急救护理

贺柳艳 杨伶俐 陈素燕

宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasm，CIN)有发展为宫颈浸润癌的可能，故需早期诊断和治疗。宫颈锥切术已广泛应用于CIN的诊断和治疗，目前应用的锥切方法多种多样，有冷刀锥切法、激光法和电线圈环切法（LEEP）。宫颈冷刀锥切术在高级别宫颈上皮内瘤变的诊治中具有重要价值，与激光法或者LEEP相比的优势在于手术标本切缘保持完好，手术切缘阳性发生率低，但由于手术范围较大，其出血的并发症，尤其是大出血的风险也会相应增加[1]。宫颈冷刀锥切术后大出血往往发生在术后7～10d，此时患者已经出院休养，突然出现阴道大量流血，病情紧急，急诊室的处理和护理显得极其重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年2月1日-2012年1月31日浙江大学医学院附属妇产科医院行宫颈冷刀锥切术521例，年龄28～57岁，中位年龄38岁，最终病理结果CINIII和原位癌有506例，宫颈癌IA1期8例，宫颈癌IA2期3例，宫颈癌IB1期4例。宫颈癌患者术后6～8周再次手术治疗。发生宫颈冷刀锥切术后大出血12例，大出血发生率为2.3%，发生时间为术后7～22d，出血量300～800mL，均就诊于本院急诊室。

1.2 术后出血原因分析 3例阴道大出血患者中，1例于术后第2天提重物，腹压增加引起创面局部血管压力增大破裂出血；1例宫颈重度糜烂,电切面宽度>25mm，于术后第2天发生大出血；1例于术后22d因脱痂期配偶不配合禁房而发生大出血。出血除了手术创面过大、过深外，患者及家属麻痹大意，没有严格遵守术后护理指导是主要的原因。

1.3 急救护理

1.3.1 心理护理 宫颈冷刀锥切术后大出血为急重症患者，常发生在术后7～10d，此时患者已经出院在家休养，突然出现的阴道大量流血（出血量300～800mL），会引起患者及家属的惊慌和恐惧，就诊时对先前的手术治疗往往心存疑虑。因此首先应进行耐性细致的解释，讲解导致出血的原因、下一步急救治疗的方案，打消患者和家属的疑虑、稳定病人情绪，以取得患者配合。

1.3.2 急救时护士的配合处理：（1）测量血压、心率、脉搏、血氧饱和度、体温、抽取血常规、DIC全套、血交叉等。（2）评估病人出血量，根据患者症状和体征做出休克临床分期，必要时计算休克指数，便于医生快速正确的做出相应处理[2]。（3）立即开通大口径静脉通路，首选手臂肘部以上静脉，如病情需要第二路大静脉，建议开通颈外静脉，这样一侧手臂可以继续监测生命体征，最重要的是方便再次抽血化验，避免影响化验结果。补液首选乳酸林格氏液。（4）护送病人进急诊手术室，协助患者取膀胱截石位，做好局部消毒，注意保暖，铺设无菌台。（5）手术用物准备：术中常规使用物品：扩阴器（大、小型号各一）、卵圆钳、直血管钳各两把、剪刀、无菌纱布若干、碘仿纱条两包、可吸收肠线等物品。（6）医生操作时，护士应做好与医生、患者的沟通工作，除仔细观察患者的脸色、表情和生命体征的变化以及将患者的感受及时反馈给医生外，必要时，还应该适当的向患者讲解急救治疗的步骤并作相应的解释，采用转移话题的方法转移患者对医生操作的注意力，防止患者因阴道填塞纱布不适而随意改变体位，从而误伤阴道及正常组织。（7）手术结束护送患者入留观室。

1.4 术后护理

1.4.1 患者入留观室后，应继续监测生命体征，指导患者使用垫巾，告知患者及家属手术后一般不会出现活动性阴道流血。如果发现垫巾上有鲜红色血液，可能是手术失败，要及时通知护士、医生。术后要求患者尽量卧床休息，因为站立时组织器官自身重力作用会对创面组织产生局部压迫，卧床有利于下腔静脉的回，以减轻创面静脉充盈，避免血管压力增大而引起创面出血。阴道填塞纱布后压迫尿道，许多患者会出现排尿困难，有的患者因害怕再次出血，会憋尿不敢解小便，故应督促患者及早自解小便，对于出现尿储留患者给予留置导尿并定期开放。

1.4.2 出院前宣教：宫颈冷刀锥切术后大出血除了手术创面过大过深外，患者及家属麻痹大意，没有严格遵守术后指导也是重要原因，因此出院前向患者和家属进行出院宣教对避免再次发生大出血十分重要。要告知患者，由于创面坏死组织水肿、脱落，会出现不同程度的阴道排液伴少量出血，一般持续2周左右时间，不必过于紧张，在此期间，患者应做好个人护理，穿宽松裤子、勤换内裤、及时更换卫生护垫，保持外阴清洁干燥。一旦出血量大于平时月经量时，则必须及时到医院就诊。同时还需告知，术后阴道排液一般呈淡黄色、无臭，如出现恶臭、颜色改变、外阴瘙痒及下腹不适等症状时，则往往提示有感染的存在，也需要尽快到医院进行检查与治疗。要告知患者及配偶出院后禁止盆浴、禁止性生活2个月，尤其要向配偶说明重要性与必要性，取得其理解与支持，因为过早的开始性生活会引起创面出血以及发生逆行性感染。出院后，患者应避免提重物、洗衣拖地等体力劳动，同时加强营养，多吃高蛋白、高维生素的食物，如鱼汤、瘦肉汤、水果、蔬菜等，以促进创面尽快愈合。患者要适当增加粗纤维食物，保持大变通畅，避免过度使用腹压，导致创面的再次出血。

1.4.3 出院后随访指导：严格的出院后随访指导对避免患者再次发生大出血十分必要。护士通常于患者出院后3d、1周、2周、4周进行电话指导，一方面可以减轻患者及家属的不安情绪，增强患者的自我护理意识，同时还可以及早发现问题、解决问题，减少出血、感染等并发症的发生。

2 结果

12例子宫颈冷刀锥切术后大出血患者，经积极的综合急救护理，9例痊愈出院，3例再次住院行宫颈局部U型缝合术后治愈。

3 讨论

术后大出血和感染是宫颈冷刀锥切术的常见并发症，往往发生在术后7～10d、患者在家修养期间，属妇科急重症，需急救处理。患者及家属来院急诊时，常表现为惊慌、焦虑等不安情绪，护士在积极配合医生进行急救处理的同时，还需对患者和家属进行耐性细致的解释与引导，安抚、稳定患者情绪，以取得患者在急救治疗中的配合。急救处置后的精心护理有利于患者尽快的康复出院，而详细的出院前宣教以及规范的出院后随访指导对避免患者再次发生大出血至关重要。

[1]席秀荣,郭华锋.宫腔镜电切术在宫颈良性病变中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(6):380.

[2]孟庆义.急诊护理学[M].北京：人民卫生出版社，2009：325-331.