以曲妥珠单抗联合化疗治疗HER-2阳性进展期胃癌的护理

李 健，张海涛，王翠翠，沈 秋，孔祥静

(本文编辑:张仲书)

进展期胃癌5年生存率仅为5% ～20%，单纯化疗所获中位生存期(OS)仅约12个月［1］，而曲妥珠单抗(Trastuzumab，商品名:赫赛汀)联合化疗明显延长人类表皮生长因子受体2(HER-2)阳性进展期胃癌的OS(13.8个月)，已成为HER-2阳性的进展期胃癌的标准一线治疗措施［2］。2008年11月－2013年8月，我科共有12例HER-2阳性晚期胃癌患者接受了曲妥珠单抗联合紫杉醇、亚叶酸钙和氟尿嘧啶(Taxol、leucovorin and Fluorouracil，TLF)方案治疗。针对性给予精心护理，可确保治疗方案的顺利实施和完成，提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共有转移性胃癌12例，男7例，女 5例。年龄 32～69岁，中位年龄 52岁。Karnofsky功能状态评分(KPS):70～100分。本组病例均经病理组织学确诊，均为HER-2阳性，其中5例免疫组织化学(IHC)检测阳性，7例荧光原位杂交(FISH)检测阳性。肝脏转移9例，远端或局部淋巴结转移7例，肺脏转移5例，腹腔内转移包块3例，骨转移1例。

1.2 治疗方案 曲妥珠单抗:首次剂量8 mg/kg，其后每次6 mg/kg，每3周1次，灭菌注射用水溶解后加入生理盐水250 ml，静滴30～90 min，持续使用直至病情进展或出现不能耐受不良反应。化疗方案:第1天，紫杉醇175 mg/m2，加入生理盐水500 ml;亚叶酸钙注射液200 mg/m2，1次/d，连续5 d;氟尿嘧啶注射液0.75 mg/m2，1 次/d，连续5 d;均静脉滴注，每3周为1周期，最多6周期;每2周期按照实体瘤的疗效评价标准(RECIST)1.1版评估疗效。

2 护理措施

2.1 心理护理

2.1.1 心理评估 用国际通用症状自评量表(SCL-90)和中国癌症患者生存质量评估量表(QLQ-52)全面评估患者心理状态，收集患者心理、生理和社会方面的资料，制定相应的心理支持措施。向患方详细介绍该治疗的相关情况以及同类患者的疗效和经验，请接受过曲妥珠单抗治疗的患者现身说法，消除紧张、焦虑、怀疑，甚至抑郁等情绪，助其树立战胜疾病的信心。在用药期间加强巡视，着重劝说安慰，使其保持轻松、积极的心态。

2.1.2 家庭心理危机干预 患者病情、治疗费用都会让整个家庭出现焦虑、抑郁、易吵闹等负性情绪，会对患者产生巨大的心理压力，因此我们将心理护理的开始点提前，主动接近患方，从患者一人扩展到患者及其家属，参与治疗前的医患沟通，让和睦融洽的家庭关系减轻、解脱、转移、释放患者的不良情绪。

2.1.3 全程心理疏导 心理护理应伴随整个曲妥珠单抗用药期，要及时了解患者心态变化，给予相应的心理干预，鼓励患者按计划完成治疗，争取更好疗效。当出现不良反应时，护士在协助抢救同时，还需保持镇静，给予心理鼓励，消除其恐惧感。

2.2 规范药品管理和使用 建立“曲妥珠单抗使用登记表”，内容包括:接收药品时间，接收药品剂量及液体体积;本次药品使用剂量，剩余药物剂量;每次治疗均在表格上登记。科室做到定点放置、专柜保管，指定专人每班检查，护士长每周检查。改进抽吸药物方法，减少泡沫产生;改良排气方法，在输液前后用生理盐水排气和冲洗，避免药物浪费［3］。

2.3 规范用药流程 用该药前30 min予糖皮质激素(如地塞米松10 mg静脉推注)、抗组胺药(如非那根25 mg肌肉注射)等预处理，床边备用肾上腺素等抢救药物;严格控制药物输液速度，初始剂量90 min内静脉输入，维持剂量30 min内输完;注意治疗期间的不良反应，全程心电监护，密切监测血压、呼吸、心率心律及血氧饱和度，每15 min观察1次，直至药物使用结束后1 h。用药过程主动询问有无胸闷、呼吸困难，一旦发生即予吸氧，出现严重心脏不适时，立即停药，给予强心利尿等对症处理。低热时嘱患者多饮水，观察体温变化并做好记录;38℃以上给予物理降温，遵医嘱予退热药;出现皮疹给予及时处理，加强皮肤护理。治疗当天早餐不宜太饱，午餐适当延后，多饮水，给予清淡、易消化、少渣低纤维饮食。

3 结果

3.1 治疗情况 本组12例共接受62个周期化疗，平均5.2周期;共接受曲妥珠单抗治疗71次，平均6.0次，最多1例接受11次。本组除1例因为家庭经济原因而自行停止使用曲妥珠单抗，其余11例按治疗计划完成治疗。无一例出现配制、贮藏或输注方面的错误所引起的不良反应。

3.2 疗效 近期疗效:3例部分缓解，占25.0%;6例稳定，占50.0%;3例进展，占25.0%。生存期随访:无进展生存期 6～44周，OS为 5.5～20.2个月，中位OS达15.5个月。

3.3 不良反应 本组共发生5例输液反应，均发生在第1次接受曲妥珠单抗治疗期间，发生在用药后4～15 min。其中1例较严重，用药10 min后出现血压降低(最低52/24 mmHg)、全身皮肤瘙痒。给予及时停药、更换输液管、予抗过敏药及对症处理后，患者血压恢复正常，皮肤瘙痒缓解，脱离生命危险。全组无心悸、气促等心脏毒性症状及腹泻等不良反应。其余不良反应有:食欲减退11例、恶心呕吐10例、骨髓抑制5例，给予对症处理后均好转。

4 讨论

过度焦虑和抑郁是胃癌患者最常见的负性情绪 ，经过心理支持治疗后，化疗带来的焦虑、抑郁和恐惧等负性情绪可显著改善，说明心理支持治疗可显著改善患者心理状态［5］。笔者综合应用多种心理干预手段，减轻负性心理情绪对躯体状态的影响，增强应激能力，提高免疫功能，提高患者的生存质量;不只是简单地完成医嘱，而是注重人文关怀的整体护理、亲情服务［6］，通过家庭心理危机干预，防止了负性情绪的相互感染，有利于减轻治疗带来的心理应激反应［7］。本组中位OS达15.5个月，好于国外结果［2］。

由于曲妥珠单抗用药次数较多，本组最多应用11次，前后约250 d。患者可能会因反复就医对治疗失去耐心而抵触治疗，甚至有的患者即使疗效较好也会自行停止用药。通过全程参与曲妥珠单抗用药，保证了本组绝大多数患者按计划完成治疗。随着曲妥珠单抗临床应用越来越多，近年来时有曲妥珠单抗导致严重输注反应的报道［8］，医护人员有必要进一步加强学习，掌握药物特性，尤其是对不良反应的处置。本组通过规范药品管理和使用流程，不仅有效避免了配制、贮藏或输注方面的错误，而且及时有力地处置了曲妥珠单抗的不良反应。通过精心护理，保证了治疗的安全性，为提高疗效、延长生存提供了一定的保障。

［1］KoizumiW，Narahara H，Hara T，etal.S-1plus cisplatin versus S-1 alone for first-line treatment of advanced gastric cancer(SPIRITS trial):a phase III trial［J］.Lancet Oncol，2008，9:215-2213.

［2］Bang YJ，Van Cutsem E，Feyereislova A，etal.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastrooesophageal junction cancer(ToGA):a phase3，open-label，randomised controlled trial［J］.Lancet，2010，376:687-697.

［3］熊兴兰，李 红，高永莉，等.门诊因注射贵重药物发生纠纷的原因分析与对策［J］.护理管理杂志，2007，7(8):59-60.

［4］Kamada T，Hata J，Sugiu K，etal.Clinical features of gastric cancer discovered after successful eradication of Helicobacter pylori:results from 9-year prospective follow-up study in Japan［J］.Aliment Pharmacol Ther，2005，21(9):1121-1126.

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［6］惠菊芬，潘文琴，祝晶晶，等.开展优质护理服务实践与成效［J］.东南国防医药，2013，15(1):46-47.

［7］闫学萍，魏红艳，张 龚，等.癌症患者家庭成员的心理健康状况调查及相关因素分析［J］.中国行为医学科学，2004，23(5):514-515.

［8］贾荣娣，徐 遥.曲妥珠单抗引起过敏样反应［J］.药物不良反应杂志，2011，13(3):198-199.