左半结肠癌梗阻一期手术治疗

涂之远，朱 勤

同济大学附属同济医院普外科，上海 200065

左半结肠癌梗阻的传统治疗方法主张分期手术。一期结肠造瘘，二期切除病变及消化道重建;或一期切除病变，肠造瘘，二期消化道重建。造瘘口及两次手术都给病人带来极大不便，精神负担加重，住院时间延长，医疗费用增加。左半结肠癌梗阻是否可以一期切除并肠吻合是外科医师探索的课题。我们治疗组在2007年—2013年间对部分左半结肠癌伴梗阻的病人实施了一期切除吻合术，获得理想效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组左半结肠癌伴梗阻病人22例，其中，男性14例，女性8例;年龄最小51 岁，最大89 随，平均年龄78.3 岁;结肠癌4例，乙状结肠癌8例，直肠上段癌10例。术前肠镜诊断2例，其余为急诊术中探查中确诊，22例均病理确认。所有患者均有急性肠梗阻临床表现，腹部平片及CT 均诊断肠梗阻。3例CT 提示结肠肿瘤。

1.2 术前准备

22例病人均为急诊入院。常规术前检查包括心电图，胸片，腹部平片，腹部CT，血常规，血凝常规，血生化。无法行常规肠道准备，仅肥皂水灌肠。胃肠减压，禁食。输液补充水电解质，纠正酸碱平衡失调。使用抗生素。术前谈话，讲明肠造瘘的可能性。

1.3 一期手术指征

须完全符合以下条件:腹腔内无严重污染，感染，积脓;吻合肠段无严重水肿;吻合肠段血供良好;剩余结肠冲洗干净;吻合口远端肠道无转移癌灶。

1.4 手术方式

用无菌塑料圈保护切口以防污染，遵循无瘤原则探查腹腔，探明梗阻部位及性质。小肠扩张明显影响探查和操作的可先行减压。②在肿瘤远端游离结肠，距肿瘤5－10 cm 切断，远断端夹闭待吻合。切除含肿瘤肠段。③将近端结肠移至切口外，接入无菌条状塑料袋。塑料袋远端自身打结关闭，冲洗后肠内容物将收集于此，可防止污染然后切除阑尾，置入20 号导尿管，大量生理盐水经导尿管冲洗，边冲洗边挤压小肠，结肠，至冲洗物清洁为止。结扎阑尾根部荷包缝合，浆肌层缝合数针。若肿瘤近端结肠不能移至切口外时，则改用纹软管套入结肠，布带结扎密封;纹软管远端接塑料袋;洗中避免肠内容物污染腹腔。④行结肠吻合术，11例行全层间断内翻缝合，11例吻合器吻合。⑤大量生理盐水冲洗腹腔，置引流管于盆腔或吻合口周围7－10 天。大网膜覆盖吻合口。⑥术毕扩肛。未做预防性造瘘。

1.5 术后处理

术后禁食时间较其他肠道吻合术延长，6－7天。胃肠减压3－4 天至肠蠕动恢复。静脉营养，维持水电解质平衡，使用抗生素，纠正低蛋白血症，改善全身状况。

1.6 结果

22例术后均痊愈出院，未出现吻合口漏，例切口感染，经换药愈合3例，切口再缝合愈合4例。切口未感染者平均住院12.5 天，切口感染者21 天。

2 讨论

左半结肠癌伴梗阻的手术方式有二种，即一期切除和分期切除。一期切除包括切除肿瘤经术中结肠灌洗一期吻合，全结肠或次全结肠切除，回肠—直结肠吻合术，或Hrtmann 术。分期手术是首次做近端造瘘，待结肠有效减压后再切除肿瘤，重消化道。.以往认为左半结肠细菌多，血供差一期手术容易出现吻合口漏和腹腔严重感染，左半结肠癌伴肠梗阻的处理多主张首先结肠造瘘，二期切除肿瘤结肠肠吻合。但二期手术使病人治疗期延长，生活质量下降，增加肿瘤发展扩散，失去根治机会，二期手术生存率较一期手术生存率下降［1］。随着技术进步，理论更新，外科医师不懈努力，探索左半结肠疾病伴肠梗阻简便的治疗方法，一期切除吻合手术成为可能，成功报道陆续出现［2－4］。我们在实践中也发现，许多病例是可以一期切除吻合获得良好效果的。我们认为，只要剩余结肠血供良好，水肿不严重，腹腔无严重污染和积脓，剩余结肠彻底灌洗干净就可以实施一期手术。结肠灌洗是关键。吻合口或盆腔放置引流是必要。是否预防性造瘘不同医师有不同观点，本人认为满足上述条件就没有必要。

有许多报道比较这二种手术方案的生存率，目前还得不出结论［5］。需要大规模的前瞻性研究。

［1］邱成志，周志平.大肠癌并急性梗阻治疗体会［J］.实用医学杂志，1996，12(10):680－681.

［2］熊昌庆，黄茹.术中结肠灌洗在急性左半结肠癌性梗阻一期切除吻合术中的应用［J］.右江医学，2006，34(4):520－521.

［3］黄向阳.左半结肠癌急性梗阻一期手术治疗［J］.四川医学，2004，25(9):1007－1008.

［4］王东平.左半结肠癌并发肠梗阻一期手术治疗［J］.中原医刊，2006，33(22):58－59.

［5］Yuan-Tzu Lan，Jeng-Kai，Jiang，et al.Obstructive Left-Sided Colorectal Cancer:A Comparison between Primary Resection and Delayed Resection［J］.J Soc Colon Rectal Surgeon，2006，17(3):81－85.