全髋关节置换术后深静脉血栓的预防和治疗

周 林，李乃戈，黄体军，罗玥妲，杨小莉，熊继尧，周 霞 (1.解放军第7 医院:a.药械科 b.胸骨科，四川 雅安65000;.重庆医药高等专科学校，重庆40000;.雅安市第二人民医院，四川雅安65000)

全髋关节置换术后出现深静脉血栓是全髋关节置换术后常见的并发症之一，术后使用低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)可预防下肢深静脉血栓的发生，疗效显著［1］。本文将78 例未使用低分子肝素的全髋关节置换术患者与86 例使用低分子肝素预防下肢静脉血栓的全髋关节置换术患者进行比较，探讨全髋关节置换术后深静脉血栓的预防和治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2007 年2 月至2009 年8 月进行全髋关节置换术78例，男 30 例，女 48 例，年龄 54 ～ 79 岁，其中股骨头坏死 22 例，股骨颈骨折38 例，骨性关节炎18 例，髋关节发育不良8 例，18例患者在术后怀疑出现下肢血栓时使用尿激酶、华法林和肝素钠治疗;在2009 年9 月至2011 年3 月进行全髋关节置换术86例，男34 例，女52 例，年龄 58 ～82 岁，其中股骨头坏死 16 例，股骨颈骨折42 例，骨性关节炎16 例，髋关节发育不良12 例，均使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓的发生。两组患者术前凝血功能及血小板计数正常，术前无下肢血管疾病及静脉血栓，肝肾功能正常，高血压、糖尿病等慢性疾病控制良好。利用彩色多普勒超声检查均排除双下肢静脉血栓及其他血管疾病。

1.2 手术和给药方法

手术采用髋关节后外侧入路。对照组14 例采用骨水泥固定，64 例非骨水泥固定，监测血常规、凝血功能，红细胞变形指数和D-二聚体，并观察有无药物不良反应。术前不予任何抗凝药物，术后如果发现患者肢体明显肿胀，结合红细胞变形指数明显降低、D-二聚体明显升高者，怀疑出现下肢静脉血栓的可能，进一步利用彩色多普勒超声进行明确诊断，并给尿激酶按每公斤体重5 000 U 用生理盐水配制，静脉滴注对血栓进行治疗，同时口服华法林钠(3 ～4 mg/d)、皮下注射肝素钠6 000 U，12 h 后再注射6 000 U，防止血栓的进一步形成和发展。实验组9 例采用骨水泥固定，77 例非骨水泥固定，术后第1 天起每天腹壁皮下注射低分子肝素，按0.01 mL/kg 注射，持续10 d，每周2次监测血常规、凝血功能，红细胞变形指数和D-二聚体，并观察有无药物不良反应。

1.3 术后观察指标

术后记录2 组患者的出血量、术后引流量和输血量，同时用激光衍射仪监测红细胞的变形能力，利用酶联免疫吸附法测定纤维蛋白降解后的特异性产物D-二聚体值是否正常［2］，如果发现红细胞的变形指数降低，同时又出现D-二聚体增高，说明有血栓形成，微循环不好，再结合临床肿胀的肢体，进一步用彩色超声多普勒血流探测仪和下肢静脉造影术确诊血栓的发生。

1.4 统计学方法

手术前后检测红细胞变形指数、D-二聚体指标、术中出血量、输血量和术后引流量，用Excel 软件进行分析。计量资料采用(±s)表示，P ＜0.05 表示具有统计学意义。

2 结果

对照组78 例中有14 例2 周内深静脉血栓形成，发生率为17.9% ;实验组86 例中，3 例深静脉血栓形成，发生率为3.5%，两组比较差别显著(P ＜0.05)。对照组中14 例深静脉血栓阳性者，均通过术后下肢静脉造影和彩超得到证实，除出现患肢肿胀症状，均未出现症状性肺栓塞。观测值显示对照组术中出血量(345 ±142)mL，术后伤口引流量(152 ±85)mL;实验组术中出血量(355 ±155)mL，术后伤口引流量(160 ±77)mL，2 组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。手术后的输血量实验组(440 ±128)mL，对照组(415 ±105)mL，2 组比较，差异不具有统计学意义(P ＞0.05)。实验组红细胞变形指数在术前为(0.375 ±0.086)，术后为(0.373 ± 0.012)，P ＞ 0.05 无显著差别。对照组术前的红细胞变形指数为(0.372 ±0.091)，术后为(0.369 ±0.094)，术前后相比 P ＞ 0.05 无显著性差别。但是对个体而言，发生血栓的患者自身相比红细胞指数是降低的;实验组 D-二聚体术前(380 ±5)μg/L，术后(382 ±12)μg/L，对照组术前(381 ±4)μg/L，术后(383 ±11)μg/L，从总体来术前、术后D-二聚体的平均绝对数值约有偏大，P 值大于0.05，仍不具有统计意义，然而患血栓的病例自身D-二聚体的值是升高的，有的还超过正常值接近2 倍。

3 讨论

低分子肝素选择性抗凝血性比值为1.5 ～4.0，而普通肝素为1 左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa 活性越强，使抗血栓作用与出血作用分离，保持了抗血栓作用而降低了出血的危险。同时低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa 活性的半衰期在体内是普通肝素的8 倍，其抗凝血因子Ⅹa 活性的生物利用度是普通肝素的3 倍，静注维持12 h，皮下给药的生物利用度几乎达100%。每天1 次即可，使用方便，抑制血小板的功能较弱，微血管的通透性增加不明显，它与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，使用时的个体差异小，对大部分患者可以使用固定剂量，无需实验室监测调整。因此我们认为全髋关节置换术后使用低分子肝素预防血栓的形成是较好的药物之一，可以使关节置换后下肢深静脉血栓发生率大大降低，安全性较好［3-4］。

为了预防关节置换术后的深静脉血栓，低分子肝素的初始使用极为重要。如果在手术前12 h 给药，术后12 h 再用1 次，此后每天皮下注射1 次，这种方法可能由于体内低分子肝素残留，特别是老年体弱患者，肝肾功能减退者，药物代谢减慢，更容易造成术中出血增加，从而增加术中和术后的出血危险［5-6］;因此我们认为在手术后12 ～24 h 以内开始使用低分子肝素，可以降低出血风险，有效预防深静脉血栓的发生，是一种很好的预防措施［7-8］。

全髋关节置换术后使用低分子肝素的持续时间因人而异，时限存在一定的差异。由于床位周转造成住院天数较以往明显缩短，因此很多医院术后使用低分子肝素给药时间为 7 ～10 d。Eikelboom 等［9］回顾分析多篇文献，术后使用30 ～42 d 可显著降低有症状的深静脉血栓发生，全髋关节置换患者尤其明显，虽然少量出血的患者数有增加，但严重出血病例并不增加。Comp 等［10］认为全髋关节置换患者术后抗凝30 d 可安全降低深静脉血栓的发生。我们在手术实践中应用10 d 的低分子肝素，加上早期的康复锻炼收到很好的效果。

在行全髋关节置换术时要及时地检测红细胞变形指数和D-二聚体指标的变化，如发现前者明显降低，后者明显升高的患者，应及时给以抗凝处理，预防血栓的形成，同时要积极引导患者进行早期必要的适当康复训练，以减少血栓的形成，利于患者早日康复。

通过对2 组患者的比较，我们发现，全髋置换术后12 h 或24 h 后，开始使用低分子肝素进行抗凝，可以有效预防术后深静脉血栓的发生，同时要监测与血栓形成、以及和微循环有关的指标，尽早使用抗凝药物，将血栓的发生消灭在萌芽状态。

［1］杨佐明，戴士峰，刘晓明，等.人工髋关节置换与下肢深静脉血栓形成［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22):4323 -4327.

［2］曹玉静，王纪纲.血浆D-二聚体的测定方法及临床应用［J］.临床和实验医学杂志，2010，9(19):1514 -1515.

［3］Turun S，Banghua L，Yuan Y，et al.A systematic review of rivaroxaban versus enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after hip or knee replacement［J］.Thromb Res，2011，127(6):525 -534.

［4］刘建喜.研究低分子肝素预防关节置换术后下肢深静脉血栓的形成［J］.医学信息(中旬刊)，2011，24(4):1320 -1321.

［5］Blanchard J，Meuwly JY，Leyvraz PF，et al.Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement.Randomised comparison between a low-molecular-weight heparin (nadroparin)and mechanical prophylaxis with a foot-pump system［J］.J Bone Joint Surg Br，1999，81(4):654-659.

［6］Francis CW，Pellegrini VD Jr，Totterman S，et al.Prevention of deep-vein thrombosis after total hip arthroplasty.Comparison of warfarin and dalteparin［J］.J Bone Joint Surg Am，1997，79(9):1365 -1372.

［7］马卫华，张树栋，慕宏杰，等.低分子肝素使用时机对关节置换手术失血量和DVT 发生率的影响［J］.中华骨科杂志，2008，28(10):833-837.

［8］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华骨科杂志，2009，29(6):602 -604.

［9］Eikelboom JW，Quinlan DJ，Douketis JD.Extended-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement:a meta-analysis of the randomized trials［J］.Lancet，2001，358(9275):9-l5.

［10］Comp PC，Spiro TE，Friedman RJ，et al.Prolonged enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement.Enoxaparin Clinical Trial Group［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83 -A(3):336 -345.

［11］余富杰，蒋小娟.外科围手术期病人深静脉血栓的预防及护理［J］.局解手术学杂志，2010，19(5):447.