髋动力带锁钢板治疗股骨粗隆间骨折

张凤才，江长海，赵靖宇（云南省楚雄州人民医院骨二科，云南 楚雄 675000）

股骨粗隆间骨折常发生于老年人，随着高龄人群的增加，股骨粗隆间骨折发生率明显上升。青壮年股骨粗隆间骨折则多为车祸、工伤造成，因暴力大，多为粉碎性。保守牵引治疗卧床时间长，并发症多，死亡率高。除不能耐受手术患者，非手术治疗基本已被放弃。粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动应作为标准的治疗方法[1]。髋动力带锁钢板因其钉板锁定，形成立体框架固定形式，能够有效防止螺钉松动、退出和骨折再移位。本组患者采用髋动力带锁钢板固定治疗股骨粗隆间骨折17例，治疗效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组17例，男10例，女7例，年龄18～83岁。车祸伤9例，跌伤6例，高处坠落伤2例。骨折类型：Evans Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ性6例，Ⅳ型2例。伤后手术时间3～10 d。

1.2 手术材料：采用解剖型髋动力带锁钢板（ADHLN）。材料为钛质，不分左右。其近端为解剖型设计，设有4个锁定孔，各锁定孔之间有一供克氏针固定之小孔。锁定孔与钢板纵向形成约135°颈干角。拉力锁定钉直径6 mm，为双螺纹设计，远近端螺纹有一定螺距差。钢板远端设有锁定钉孔和普通螺钉孔，可根据需要任意选择固定螺钉。

1.3 手术方法：采用腰—硬联合麻醉或者全身麻醉，取仰卧位，患侧臀部靠近床沿，取股骨近端外侧直切口。C型臂透视下牵引患肢复位，小转子骨折块可不要求解剖复位。闭合复位困难者适当延长刀口，充分显露骨折部位、复位骨折。大转子下方钻入1根克氏针至髋臼作临时固定，从大转子前方紧贴股骨颈向股骨头钻入1枚克氏针作为前倾角参照[2]。根据骨折情况选一适宜长度的髋动力带锁钢板紧贴骨面插入，近端与大转子下弧度贴合，用一复位钳与股骨干固定，从钢板近端中心孔内钻入1枚2.0 mm克氏针，并确保克氏针与股骨颈前方插入的克氏针相平行。C型臂透视克氏针在股骨颈内位置，根据克氏针位置调整钢板位置，以克氏针位于股骨颈中央为宜。调整完毕，在前锁定孔拧入导向套筒，钻入克氏针导针，透视确定进针深度，然后沿导针扩孔、攻丝、拧入适宜长度锁定钉，再于钢板远端普通螺钉孔内置入1枚皮质骨螺钉。再次C型臂透视确定骨折复位情况及锁定钉位置，同法置入其余2～3枚锁定螺钉及远端螺钉。彻底冲洗切口，放置负压引流逐层关闭切口。

1.4 术后处理：术后常规低分子肝素抗凝治疗1周。对稳定型骨折及无严重骨质疏松患者，术后第2天开始股四头肌及小腿肌肉收缩训练，1周即可坐床边膝关节功能锻炼、借助工具不负重站立及行走练习。对于不稳定型骨折及严重骨质疏松患者，可给予阿法骨化醇、钙尔奇等治疗，延迟下床时间，1个月后扶双拐部分负重活动，3个月后根据骨折愈合情况，再决定是否完全负重。临床疗效按黄公怡标准评定[3]。

2 结果

手术时间1～3 h，平均1.5 h，失血量100～800 ml，平均350 ml，C型臂透视4～5次。本组患者全部获得随访。随访时间为6～36个月，无切口感染、股骨头坏死及死亡病例发生。本组优13例，良3例，差1例，优良率94.1%。

3 讨论

因为股骨粗隆间骨折多为老年人，其手术治疗就要求：①手术尽量简单以缩短手术、麻醉时间。②尽量少的手术创伤，减少失血，尽可能保留骨折血供，以利骨折早期愈合。③内固定坚强有效，能使患者早期活动，减少骨折并发症，提高患者生存率。

髋动力带锁钢板是近年出现的新型髓外内固定系统，它的固定原理与DHS相似，亦采用135°的髋加压螺钉固定。主要改进和优势在于：①它采用3～4枚拉力锁定钉作股骨头颈内固定，“△”固定方式符合股骨颈固定生物力学要求，能控制旋转；②它与钢板头端锁定后能够有效防止螺钉松动、退出和骨折再移位；③拉力锁定钉直径6 mm，对骨质破坏较小。

在实际操作中，钢板头端的四个锁定孔增加了股骨颈拉力锁定钉植入位置的选择，即使钢板位置有一定偏差，亦能通过选择不同的孔位使置入的拉力锁定钉位于股骨颈内，使之具有良好的把持力，增加了手术的可操作性。由于可以先插入钢板，再拧入拉力锁定钉，因此可减少切口的长度。对牵引复位良好患者，可无须做过多显露，避免血供破坏，保持骨折块的完整性及稳定性。符合微创治疗原则。在置入拉力锁定钉时，由钢板头端锁定孔自动确定螺钉的方向和角度，使手术相对变得相对简单，缩短了手术时间，减少失血量，降低手术风险。因为有3～4枚拉力钉固定，每颗钉无需太长即可满足对固定强度的要求，不需要“尖顶距”在25 mm以内，减少了螺钉穿出关节的风险。同时拉力锁定钉通过其两端螺纹的螺距差可有3～4个方向的加压，使得骨折端得到有效加压并能最大限度地使骨折断端解剖复位。

髋动力带锁钢板与DHS的单头钉固定相比具有明显优势，相对来说，DHS适用于股骨距无明显缺损的粗隆间骨折，并且对主钉置入位置及角度要求较高。DHS主钉直径过大，钻孔时骨破坏大，一旦置钉有误，很难更换位置和角度，因而丧失内固定强度，尤其是对于不稳定骨折患者，难以保证手术质量。术后易发生骨折再移位，导致固定失效。Gamma钉及PFN内固定系统属于髓内固定，有更好的生物力学优势，适用范围较广泛，但髓内钉手术技术要求较高，且髓内钉在钉尾处股骨干继发骨折的发生率为3%～6%。对于大转子部粉碎骨折的患者，置钉可加重部分骨块移位，近端锁钉把持力下降导致内固定失稳。

通过临床应用证实，髋动力带锁钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折，手术适应证广，操作简便，创伤少，治疗效果确切，是一种值得推广应用的内固定方法。

[1] 王 岩.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社,2009：2538.

[2] 熊 鹰,王大兴,柳百练,等.解剖型髋动力带锁钢板的研制及临床应用[J].中国矫形外科杂志,2008,16(6)：420.

[3] 黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1984,14(3)：349.