新医改形势下的军队医院卫生经济管理探讨

王 标

(解放军第101医院，无锡 214044)

2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)的出台标志着新一轮医改的启动，这部纲领性文件在提出我国基本医疗卫生服务的远大目标、为我国医院未来的发展指明方向的同时，也明确了2009—2011年的改革任务:一是加快推进基本医疗保障制度建设;二是初步建立国家基本药物制度;三是健全基层医疗卫生服务体系;四是促进基本公共卫生服务逐步均等化;五是推进公立医院改革试点。重点推进五项改革，旨在着力解决民众反映较多的“看病难、看病贵”这一问题，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，旨在增强改革的可操作性，全面带动医药卫生体制改革［1］。

军队医院是我国医疗卫生系统的重要组成部分，在履行广大官兵和民众健康保障义务上具有举足轻重的地位。当前，全社会对医疗保障的需求越来越大，看病就医成为部队官兵和民众关注的热点。在这种情况下，适应新医改形势要求，更好地为经济社会发展和广大军民健康服务，有效地兼顾军事效益、社会效益与经济效益的均衡，军队医院面临难得的机遇和巨大的挑战。

1 新医改给军队医院带来的机遇和挑战

1.1 以扩大福利为指导思想的新医改需方政策为军队医院提供了物质经济基础 基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率平均达到90%以上，提高各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。这些政策提高了民众购买医疗服务的经济能力，为医疗经济市场注入丰富的营养液，也为医院发展提供物质经济基础［2］。

1.2 以控制管理为指导思想的新医改供方政策加剧了竞争、加强了监管 医疗市场已呈现多元化格局，公立医院、民营医院、中外合资医院、社区医疗机构之间相互竞争从未间断，新医改“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化，投资方式多样化的办医体制”，必将吸引更多的社会资本投入医疗领域，加剧行业竞争。同时随着全民医保的实施，医疗行业从卖方市场逐步转入买方市场，患者选择权和流动性增加，医院之间对市场份额的竞争将更加激烈。另一方面，在全民医保的实施过程中，由于筹资和支出必须保持平衡，医保管理机构将加强对定点医院医疗服务的监管，设立严格的医疗费用审查机制，并以各项考核指标等方式约束医院的医疗行为［3］。

1.3 以引导下沉为指导思想的新医改就医政策提高病种质量、明确医院功能定位 新医改将建立城市医院与社会卫生服务机构的分工协作机制，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度，政府将不断完善农村及社区医疗卫生服务体系，减少慢性病和一般性疾病扎堆大医院的现象，将其分流到初级医疗机构就医，综合医院更多地收治大病和复杂疾病，病种质量将得到提高，大型综合性医院功能定位会更加明确。高等级医疗机构地位得到强化和提升，有利的方面是提升了医院特色专科的影响力，不利的方面是一定程度上影响到医院的收容，尤其对一些没有特色的高等级医疗机构影响较大。

1.4 以医药分开为指导思想的新医改药品政策加速医院收入结构调整 在新医改进程中，随着国家基本药物制度的建立，推进医药分开，医疗服务价格将进行重大调整，也是这次医改的一个重点，直接关系到卫生经济效益。调整的重点是进一步降低药品、耗材及检查设备价格，提高体现医务人员劳动价值及技术含量的诊疗技术价格，扭转当前医院以药养医的局面;此外，由于基本医疗保障付费特点，迫使医院降低高值耗材的使用。这些举措都将降低医院药品、检查、高值耗材等在收入中比例，加速医疗收入结构调整，从而提高医院医疗收入的含金量［4］。

2 军队医院的发展现状和特点

2.1 军队医院发展迅速 卫勤保障能力明显增强军队医院发展迅速，硬件、软件建设都发生了巨大变化，形势喜人。据统计(根据2008年新华网提供的数据)，军队医院研究生学历占到34%，院士27人。获得国家和军队高等级科技成果奖804项，承担国家和军队各类科研课题5 400余项。军队医院学科技术水平已经跻身国际先进行列，现在多器官联合移植的医院已达40所，占全国总数1/4。现有医疗设备34万台件，总值达225亿元。军队医院已经形成了陆—海—空三位一体、战略—战役—战术前后继承较为完备的保障体系。广大官兵、离退休干部得到了实实在在的实惠，卫勤保障能力明显提升。

2.2 姓军为兵为民服务取得良好的社会经济效益在“适应市场谋发展，加快发展保打赢”的方针指导下，在保障部队官兵、离退休干部健康前提下，军队医院热忱为民众服务，有力支援了当地卫生事业发展，取得了良好的社会经济效益，全军医院对外医疗毛收入持续增长，呈现出良好的发展势头。

2.3 扎实推进信息化建设 经济管理水平不断提高 医院信息管理系统“军字一号”在全军医院得到普及运用，提升了医院经济管理水平。医院信息化建设已成为提升管理服务层次的有力抓手，呈现了向管理要效益，向管理要管理的良好局面。

3 军队医院发展中面临的卫生经济问题

卫生经济学是研究卫生领域的经济活动和经济关系及其发展规律的科学。军队医院卫生经济是军队医院发展的经济基础。统筹谋划好军队医院卫生经济管理工作，对于发挥有限卫生资源的最大效能，推动卫生事业全面、协调、可持续发展具有重要作用。正视、把握军队医院发展中面临的卫生经济问题，对于又好又快地推进新医改形势下的军队医院发展具有重要意义。

3.1 前景不明 对国家宏观卫生政策的把握有难度 随着国家新的医疗体制改革的启动，我国公立医院的改革刚刚展开试点工作，至于实际效果，国内还没有全面评估与运行分析的先例。我国特殊的公立医院——军队医院的发展，必然受制于国家卫生政策的制约与影响。在我国公立医院改革存在诸多争议的背景下，研究军队医院的发展问题，从国家宏观卫生政策层面上把握的难度比较大。

3.2 补偿不足 军队医院参与市场竞争受制约 新医改政策明确，2009—2011年三年内各级政府将投入8 500亿用于医改，其中约1/3将用于落实政府对地方公立医院的补助，而军队医院建设的发展资金却要靠自筹自建。因此，军队医院仍将缺少经费，医院基本设施、人才学科建设竞争力将有可能大大削弱。

3.3 成本高企 军队医院维持正常运行有压力 军队医院精简整编后，军队卫生技术干部大幅度减少，为保持军队医院原有的规模和在日趋发展的医疗市场竞争中形成的整体优势，医院实际展开床位并未减少，反而有所增加，一大批地方聘用人员进入军队医院工作，军队医院医务人员数量增长。医务人员数量的增长对保障官兵医疗需求、缓解医疗市场供需矛盾有直接的帮助，但增加的人力成本不是由政府或国防开支，而是需要军队医院自行解决，加重了军队医院的运行成本。另外，随着我国经济市场化程度的加深，军队医院的交易对象也越来越市场化。军队医院的设施设备、药品、材料、水电煤、办公用品等，价格逐渐由市场决定，而非计划控制，配置也主要通过医院购买，而非计划调拨，由此造成物力成本快速上升。因此，自由定价的市场经济制度，迫使军队医院必须支付越来越高的人力成本和物质成本，军队医院维持正常运行的成本压力越来越大［5］。

4 加强军队医院卫生经济管理的策略和措施

4.1 “三抓”

4.1.1 抓发展方向 把握经费投向与投量 新医改的核心就是广泛覆盖、增加投入、规范运行、加强监管。因此，军队医院应主动适应新医改形势要求，准确把握军队医疗卫生服务保障的特点和规律，坚持立足发展想办法，着眼长远谋打赢，适时调整医院经济管理工作的方向和重点，制定既适应军队医疗保障体制的变化，又适应市场经济的切实可行的卫生经济管理系统，使医院经济管理体系完整、结构合理。在医院经济活动中，应重点突出质量与效率的统一、宏观调控与微观指导的统一、医疗终末管理与医疗过程动态管理的统一。在经费投向投量上，一是正确把握姓军为兵的服务方向，坚持以“军事效益”为最高准则，拓展为部队服务功能，逐年加大卫勤保障的投入，提高卫勤综合保障能力，最大限度地满足部队建设和官兵健康保需求。二是加强预算管理，减少盲目开支和重复建设，合理使用卫生事业费和预算外收入。三是加大医院信息化建设投入，提升数字化程度，提升医院科学管理水平。

4.1.2 抓适度规模 打造本地区强势学科 医院必须依赖适度的规模才能促进学科发展。面对新医改中大型综合性医院更加明确的功能定位，面对医疗市场竞争日趋激烈，面对服务人群不同特点，面对疾病发生发展规律，军队医院要通过医师负荷、床位使用率、设备使用率以及服务强度等效率指标，指导和调整学科的规模发展，以期处于最适宜、最经济的范围。比如随着腹腔镜技术逐步普及，患者需求渐趋平稳的态势，腹腔镜中心的床位规模可适当控制，而具有专科特色和技术优势的医院重点学科，应加大培养扶持力度，通过扩大医疗规模、改善医疗环境，提升设施、设备水平，逐步形成国内一流品牌，力争发展成能在区域内发挥辐射带头作用的学科，真正参与国家医疗保障体系发展中。

4.1.3 抓人才培养 树立军队医院品牌 新医改鼓励形成多种所有制形式的医疗服务机构的竞争局面，但是医疗服务作为高技术密集型行业的产品，其特殊性决定消费者更关注的是医院和医师的品牌，而品牌的确立从根本上靠的是人才。因此，军队医院应更加注重卫生人力资源的培养和保留，以高质量的医疗服务，树立好军队医院的品牌，才能在竞争中突显优势。一是要重点抓核心员工的稳定，核心员工是医院核心技术和能力的携带者，体现和创造医院的核心竞争力。二是要抓外部高级专科人才的引进，抓新生力量的输入，从卫生需求的角度要保证人力、人才资源的需求。三是要抓自有人才的培养开发使用，在保证医院整体操作技能水平的基础上，巩固和提升医院特色专科技术，从资源利用效率、人才结构、学科规模、特色技术以及支撑条件等多个方面提高学科的综合发展能力。

4.2 “两建”

4.2.1 建立高效的经济管理机构 医院经济管理，涉及到全院所有部门，关系到医院的建设与发展，关系到全体员工的切身利益，传统的部门设置，已不能满足管理的需要，必须整合建立科学顺畅的管理机构。一是成立了财经管理中心，作为医院的一个独立办事机构，在院党委的统一领导下，分工一名院领导负责，中心设主任一名，下设财务、经管、收费办公室。依据“权在党委、事在部门、钱在财务”的管理原则，医院所有活动都纳入财经中心统一管理，在一个账户收付，一套账薄反映，一个平台运行，把医院经济运行的各个环节，资产活动的各个部门，经费支出的各个末端都纳入成本管理范围。二是成立了采购管理中心，负责全院药品、耗材、通用物资的采购供应任务，建立计划、采购、支付、供应“四权分离”制度。根据预算安排提出的药品、耗材、通用物资需求计划，由采购中心负责汇总，报院办公会同意后，由采购办公室组织实施，财务办负责经费的结算支付。三是成立了人力资源办公室，医院各科室提出申请，经医务、院务和护理部门审核后，统一由人力资源办核准人员，按床工比例定编制，按规章制度定招退，按经济效益定待遇。

4.2.2 建立完善的经济管理机制 一是成本内控机制。医院各类支出量大繁杂，建立自下而上，相互配合的多层次成本内控机制。首先是预算管控，机关部门和科室要科学编制年度经费预算，预算项目要明细单列，预算一经批准即办理转账登记并严格执行。每月按预算报执行计划，按预算借款、按预算开支、按预算办理报销手续。其次是限额管控，对一些易超难管的行政消耗性开支和补助发放，设定合理的限额保障标准，严格落实上级规定的经济指标，用标准比例定额管控弹性开支。然后是资产管控，加强现有营产设施和医疗设备物资的功能整合和循环利用，建立资产调剂使用制度，盘清闲置的、减少重复的、用好现有的，用整合管控闲置浪费。二是集约保障机制。各种采购供应开支是医院成本支出的大头，也是经济管理的重点。在深化经济管理过程中，要从整合优化保障资源入手，把各种采购供应统一，实施统筹统供，减少分散保障造成的损失浪费，实现整体保障效能。首先是规模化采购。把各个科室、各个部门的需求统起来，加大批量采购、招标采购力度，推广药品、器材网上采购办法，扩大集中采购的范围和份额，充分发挥集中采购的规模优势，有效节省采购成本。其次是直达式配送。就是通过整合各类小药房、器材库，对门诊、住院患者用药耗材进行统一配置、统一配送，减少物资流通环节，降低中间浪费。然后是社会化保障。把饮食、洗涤、保洁、交通等进一步推向社会，最大限度利用社会资源搞好保障。三是监督制约机制。要切实搞好医院的经济管理，光有制度、规定还是不够。落实往往容易疏漏，无人问津，尤其是医院流动的经费资产多，药品设备采购频繁，建设的投入很大。如果管不好、看不紧，就容易引起问题。要把加强监督制约作为深化经济管理的重要环节。首先是实施绩效考评。按照数量与质量、进度与效果相统一的原则，细化量化预算执行、资金保障、收支收益、家底积累、资源节约等指标，形成一套科学完整的评价体系，通过考核投入产出的实际效果，全面反映和检查医院建设成效和事业成果。其次是强化责任追究。建立岗位责任制，将管理目标、管理任务和管理责任细化分解到每个部门，落实到具体人，谁主管谁负责，各自抓好职责内的工作。对责任目标落实情况进行定期督促检查，把目标责任作为考核干部业绩的一把重要尺度，对推进不力、工作失职的，追究有关人员责任，并通报批评，切实使责任追究成为常态，成为一项基础性、强制性的行为规范。然后是发挥纪委、兼职审计员的作用，大型采购、工程结算等大项支出，都要经过专业审计，以提高投资效益［6］。

4.3 “一延伸” 军队医院医疗服务应向当地民众开放，向社区卫生服务中心延伸。新医改明确了社区卫生服务中心扮演居民健康“守门人”的作用地位，政府将通过各种政策，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。为了建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，各地纷纷进行试点，军队医院也不甘落后。如广州天河区兴华街社区卫生服务中心在武警广东总队医院落户，后者投入150万元建起了一栋社区卫生服务中心大楼，中心将依托医院，为所在区域的民众建立健康档案，提供“六位一体”的社区卫生服务，同时对一些重病患者或疑难病患者，利用医院的人员、技术资源开展会诊、手术等医疗服务。军队医院应当充分认识到，这种合作不仅仅是一种帮扶，更具有树立形象，建立稳固双向转诊制度后拓展市场的重要意义。

5 加强军队医院卫生经济管理应注意的问题

5.1 “平时+战时”结合 平时“保健康”、战时“保打赢”是军队医院一切工作的出发点和落脚点。没有平时的充分准备，就没有战时的成功可能。没有战时的严格要求，就没有平时的建设需要。因此，军队医院的卫生经济管理必须体现平战结合的要求，既要搞好和平时期的医疗保障，努力为体系部队提供优质服务，又要着眼新世纪新阶段我军历史使命，完成好多样化军事和非军事行动的卫勤保障任务。

5.2 “眼前+长远”统一 军队医院的经济管理是一个眼前与长远统一的互动过程。眼前是基础，长远是目标。长远的目标确立后，能给眼前的经济管理提出要求和实施步骤。因此，军队医院要站在医学发展的前沿，筹划好长远目标和当前任务，抓住一个个眼前的小步或碎步，才能逐渐实现军队医院经济管理的长远进步。

5.3 “军队+地方”融合 军民兼容、军地一体的服务保障体制，既充分利用军队卫生资源，支援地方社会主义现代化建设和地方卫生建设，缓解地方患者看病难、住院难的问题，又有利于军队医院通过收治地方患者提高诊疗技术，并且还大大增强了医院的自补能力和自我发展能力。

5.4 “专科+综合”同步 本着品牌医院、特色专科、重点个人的思路，千方百计发展专病专科。通过整合资源，创建“小综合、大专科”，用医院的拳头产品吸引病源。打破学科界限，改变原有各科独立封闭的状态，打造多学科融合、多专业协同的学科集群，发挥其辐射和拉动作用。

5.5 “软件+硬件”并举 硬件建设主要指营院环境、病房设施、仪器设备等，软件建设主要是指学科水平、人才建设、医疗服务、管理质量等。硬件建设为软件建设的发展提供保障。

［1］ 新 华社.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［N］.健康报，2009－04－07(1).

［2］ 李 书章.军队卫生经济管理研究进展与任务［J］.解放军医院管理杂志，2007，14(10):723－724.

［3］ 克 文 ，田文华，贺 祥 ，等.卫生服务领域结构经济分析初探［J］.海军医学杂志，2008，29(1):74－75.

［4］ 徐 祖铭.军队医院经济管理理论研究的方向和空间［J］.解放军医院管理杂志，2006，13(4):308－311.

［5］ 邵 志民.试论培育我国公立医院卓越的核心竞争力［J］.中国医院管理，2007，27(7):48 －49.

［6］ 徐 卸古.当前军队卫生经济热点问题分析［J］.解放军医院管理杂志，2007，14(10):721－722.