公立医院公益性内涵界定与评价

朱燕刚，郭永瑾*，罗 力，舒 蝶

(1.上海市胸科医院，上海 200030;2.复旦大学公共卫生学院，上海 200032)

改革开放以来，我国卫生事业相继实施了一系列改革措施，卫生投入总量加大，医疗资源配置趋于均衡，服务水平不断增强，为保障民众健康，促进经济社会协调发展发挥了重要作用。但是，随着医疗机构的市场化，公立医院出现趋利现象，公立医院的公益性质逐步淡化。因此，2010年国家颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》，将“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”作为指导意见的首要指导思想，公立医院回归公益性将成为公立医院改革的重要环节。本文运用文献荟萃方法，分析国内外专家、学者对公共利益、公立医院公益性的定义和科学内涵，尽管其在提法和描述上有许多差异，但公立医院公益性应具有社会效益、经济效益、持续效益三个特征，借鉴国外对公益性评价方法，结合国内外公立医院管理模式，以及运作现状，并依据有关科学理论，对有效评价我国公立医院的公益性进行探讨。

1 公立医院公益性的内涵

公益(commonwealth)的概念在现代汉语词典中解释为卫生、救济等群众福利事业的公共利益。公共利益(public benefits)即通常所说的公益性，是一个非常不确定的概念，由于其利益内容和受益对象的不确定性，很难准确下定义。英国学者杰里米·边沁就提出:公共利益绝不是独立于个人利益的特殊利益，而是一个社会中所有的个人利益总和。德国学者沃尔夫则认为，社会成员的公共利益不是成员利益的简单集合，而是成员利益的现实或理想整合。美国《公共政策词典》将公共利益定义为，社会或国家占绝对地位的集体利益而不是某个狭隘行业或部分人的利益。总之，公共利益表示构成一个政体的大多数人的公共利益，公共政策应该最终提高大家的福利而不是只是几个人的福利［1］。

公立医院的公益性，国内许多学者进行了定义，如石光［2］提出公立医院应该向社会提供疾病预防、保健、医学科研和医学教育等公共卫生服务，以及向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务。李玲［3］认为医疗机构不以其自身或其成员的利益为主要的追求目标，而追求提高医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗支出、提高医疗服务质量等社会目标。厉传琳［4］指出，公立医疗机构的公益性主要体现在提供基本卫生服务的可及性、适宜性、质量和效率三个层次。张亮［5］提出，理解卫生服务的“公共的利益”需要把握两个层面:一是公立医院是够为百姓提供经济上可以承受的卫生服务，而不是片面追求自身的经济利益，这对应的是“看病贵”问题的解决。二是强调整个卫生服务提供系统的适宜性和合理性，医疗机构的分工是否符合公众的实际医疗需求，保证人们患病后能够在适宜的机构中得到适宜的治疗，这对应的是“看病难”问题的解决。陈英耀［6］指出，实现公立医疗机构公益性，必须从宏观和微观层面围绕公益性进行治理改善，这涉及公益性的多种维度，如各级政府、政府各部门及机构的责任，形成公益性政策导向，确保政策执行的手段、方式和工具，确保政策目标与组织结构和文化的适应性，建立相关信息和智慧，改善公益性的程度和各方的发言权和渠道等。国外往往从服务的可及性、公平性、适宜性，为穷人、老人及无保险人群提供服务，为医疗保健、慈善保健进行补偿，进行医学教育和研究，卫生服务系统的安全网络，公共医疗机构的坏账等方面反应医疗机构的公益性。

归纳国内外对公共利益与医院公益性的基本要素描述，公立医院公益性应该包括:一是共享性。其不是个人利益，也不是个人利益的简单叠加，而是为社会全体成员提供基本医疗服务，这种基本医疗服务是大多数成员共享不能被分割的利益。二是非营利性。公立医院不以营利为目的，其本质特征是非营利性的。三是优先保障性。当公立医院公共利益与其他非公共利益发生冲突时，公共利益应该获得优先保障。四是动态性。随着经济和价值观念的转变，公立医院公益性可能被赋予不同的内涵。

2 公立医院公益性的评价

由于公立医院属于非营利性机构，对公立医院公益性的评价比营利性组织绩效测量复杂得多。公立医院公益性评价的目的，是为了更有效地利用卫生资源达成政府使命［7］。目前学术界对公立医院公益性评价的内涵还有争议，主要有强调2E、3E、4E(economy、efficiency、effectiveness、equality)，或是只从投入(input)、产出(output)角度考量，或者关注收益(income)、成果(outcome)，或者包括比较齐全的所谓投入指标、产出指标、结果指标、效率指标、效果指标、服务质量指标［8］等几类看法。

从国际上看，非营利性组织的绩效评价也处于发展之中，并不完善，从非营利性组织自身看，正如赫茨琳杰［9］指出的，非营利性组织缺乏企业所具有的三种责任机制:一是缺乏个人利益的存在;二是缺乏提高效率的竞争机制;三是缺乏显示企业最终业绩的晴雨表——利润，有关利润的业绩评价指标几乎没有。非营利性组织不必追求利润，却难以找到类似于企业的那种客观、准确的评价标准。Blanchard［10］就强烈反对强迫性的数字绩效，认为绩效还应包括品质、数量、时间、改变的量。

在医院公益性方面有着很多研究，但归纳其评价方法主要有三种:一是对公立医院相关要素的定性描述，采取诸如平衡记分卡之类的方法。二是对公立医院运作效率、效益与成本的定量测度与评估。三是对公立医院公益性的认同性的定性定量综合评价。但都没能全面、客观、准确的评价公立医院的公益性，随着公立医院改革的深入，研制和建立公立医院公益性评价体系成为当前亟需解决问题。如果缺乏科学、系统、客观的公立医院公益性评价办法，政府就无法根据公立医院公益性水平高低进行有效资源配置和监管调控，社会和民众就无法根据公立医院公益性水平的高低，进行合理选择社会责任感强的公立医院。

3 公立医院公益性的特征

构建和研制以公益性为核心的公立医院绩效评价体系，是评价公立医院公益性的前提，又是有效的评价公立医院公益性主要依据。为此，利用焦点小组访谈方法，对公立医院公益性进行系统分析论证，公立医院公益性应具有社会效益、经济效益和持续效益三个特征，为公立医院绩效评价体系的构建提供依据。

3.1 社会效益特征 公立医院的社会效益指为民众和社会提供可及、公平、适宜的基本医疗服务，要让每一个人的健康权都能够得到保障，能够看病、看得起病，体现公立医院的公共利益性。一是提供基本卫生服务的可及性。卫生服务的可及性指惠及全体社会成员、符合一定标准、同目前的医疗水平与支付能力相适应的卫生服务，其主要内容包括价格可及性和距离可及性两个方面，即价格可及性指提供的医疗服务价格低廉，公众承受得起，能够看得起病;距离可及性是指到达医疗卫生机构的方便程度，也就是说卫生服务的可及性，体现在保障所有人的基本卫生服务需求的基础上，满足更多社会成员更多的卫生服务需求。二是提供基本卫生服务的公平性。卫生服务公平性指社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，卫生服务公平性包括四个方面，即健康公平性、卫生服务公平性、卫生筹资公平性、卫生资源分布公平性［11］。三是提供基本卫生服务的适宜性。适宜的医疗服务是指向群众提供适合其需要的卫生服务，即合理的流程、合理的治疗、合理的检查、合理的用药，既不服务过度，又避免服务不足。

3.2 经济效益特征 公立医院的经济效益是医院生存和发展的基础，社会效益优先，兼顾经济效益应是公立医院的运营管理目标。医院的经济效益不仅限于医疗服务的经济效果，还包括医院服务效率和医院成本管理。服务效率应该包括人力效率和床位使用效率，成本管理应该包括医院成本和资产管理等，医院效率和成本管理是医院工作中的重要环节，是衡量医院运营的重要的综合指标，在一定程度上反映医院经营活动的经济效果。公立医院要通过降低均次费用，提高工作效率，增加医疗服务总量，实现医院经济效益的增长。在提高公立医院经济效益同时，必须转变经济增长方式，在降低门诊人次费用和住院床日费用的前提下，不断拓宽服务领域，扩大服务需求，合理利用医院的人力、物力、财力资源，以低廉的成本提供优质服务，让更多的民众能够享受到费用低、服务较好的医疗服务，最大限度满足社会医疗的需求。医院经济效益和社会效益是辩证统一的关系，两者有不可分割的内在联系，既互相促进，又互相影响，经济效益是社会效益的基础，社会效益是经济效益的重要条件。社会效益好，患者信任度高，患者来源多，必将带来医院经济效益的增长;反之经济效益好，通过加快医院发展及提高医疗服务水平，又能有效提高医院社会效益。

3.3 持续效益特征 公立医院社会效益和经济效益是医院可持续发展的基础和前提，公立医院可持续发展是实现更好社会效益和经济效益的保障和动力，实现公立医院全面协调可持续发展，涉及公立医院发展的各个领域、各个方面、各个环节。一是医疗卫生人才是公立医院可持续发展重要的资源。医院是知识密集型机构，加强卫生人才培养和储备，完善人才队伍建设，是公立医院实现可持续发展的强有力的保证。二是科技创新是公立医院可持续发展的推动力。科技创新是突破制约公立医院可持续发展的重要因素，是推进公立医院可持续发展的有效途径，是提高医疗水平的主要手段，在卫生事业发展进程中，依靠科学研究和科技创新，攻关众多危害人类健康疾病防治的医疗技术难题，促进防病治病水平不断提高。通过对公立医院公益性的内涵科学界定，为公立医院绩效评价体系的构建奠定了基础，为客观、公正、准确的评价公立医院的公益性提供依据，形成有效的激励和约束机制，促使医院坚持正确的办院方向。

［1］ 张梦夏.公共利益的界定分析［J］.法制与社会，2011(3):275－276.

［2］ 石 光，刘秀颖，李 静.中国经济转型时期公立医院社会功能评估的研究框架［J］.中国卫生资源，2002，5(5):210－213.

［3］ 李 玲.让公立医院回归社会公益的轨道叫［J］.中国卫生人才，2008(5):8.

［4］ 厉传琳，鄂 琼，田 丹，等.公立医疗机构公益性的内涵界定［J］.中华医院管理杂志，2007，23(10):652－653.

［5］ 张 亮.公益性非公益医院独有［N］.健康报，2008－2－28(3).

［6］ 陈英耀.关于建立公立医疗机构公益性评价工具的必要性和思考［J］.卫生政策研究进展，2010，25(11):25－31.

［7］ 王锐兰，谭振亚，刘思峰.我国非营利组织绩效评价与发展走向研究［J］.江淮学刊，2005(6):97－102.

［8］ 邓国胜.非营利组织评估体系研究［J］.中国行政管理，2001(10):41－43.

［9］ 里贾纳·E·赫兹琳杰.非营利组织管理［M］.北京:中国人民大学出版社，2000:6－8.

［10］詹姆斯·盖拉特(James P.Gelatt).21世纪非营利组织管理［M］.北京:中国人民大学出版社，2003:143－144.

［11］孙 红.论卫生服务公平性与特需医疗服务之关系［J］.中国卫生事业管理，2007(5):337－338.