中风病痰热腑实证候临床与实验研究进展*

赵婷秀，高 杉，李 琳，刘素香，于春泉，李先涛

（1.广州中医药大学基础医学院，广州 510006；2.天津中医药大学，天津 300193）

1 概述

“中风病”相当于现代医学的脑血管疾病，主要指缺血性和出血性脑卒中。据流行病学研究显示缺血性脑卒中约占全部脑卒中发病率的60～80%[1]，其病理表现主要是由于脑局部动脉血流灌注减少或突然完全中断，造成一定范围内神经细胞、纤维、胶质以及血管等组织结构连续崩解破坏，出现一系列生化代谢失常、组织结构改变、生理功能丧失的病理过程。中医药治疗中风病历史悠久，随着医疗技术的不断进步，中医药治疗中风病的机制得到了更多阐明，治疗效果不断提高[2]。

2 痰热腑实证是中风病急性期的主要证候之一

中风病病因病机主要表现为风、火、痰、瘀、虚等方面。中风病急性发作主要因风邪所致气血逆乱而诱发，一旦患者脑脉痹阻或血溢脑脉之外以后，风邪之象渐减，痰瘀火热之象渐显，痰热阻滞，火热内炽，消耗津液，胃肠燥结，腑气不通就成为此时病机的主要矛盾。腑实证可见于胃、大肠、小肠、膀胱、三焦、胆六腑。朱丹溪《丹溪心法》曰：“多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”辨证时以痰、热为中心。痰热留于体内，久而不去，致三焦不利，气机不畅；气机升降出入失常，积滞内结，腑气不通为之实，形成痰热腑实证候。痰热腑实证有别于传统中风证候类型，在临床中已经成为中风病的基本证候[3]，研究揭示中风病急性期40～50%的患者出现痰热腑实证候[4，5]，基本症状特征为便干便秘、苔黄腻、脉弦滑[6]。痰热腑实证是中风病急性期的一个重要病理阶段，是影响中风病的病情轻重浅深和预后转归的重要因素。

3 “化痰通腑法”是中风病急性期治疗大法之一

运用“化痰通腑法”治疗中风病急症，是王永炎院士团队总结并形成的中风病综合诊疗方案中的重大贡献[7]。遵循“脏病以腑为出路”的原则，中风病急性期如果及时运用通腑法，使腑气通畅，气血得以敷布，通痹达络，从而促进半身不遂等症状的好转，同时促使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，给邪以出路，浊邪不得上扰心神，阻断气血逆乱，疾病才有转机。化痰通腑法能畅利枢机，疏导蕴结之热毒、痰浊，为内生之毒的消除打开了门户[8]。

在化痰通腑法治疗中风病急性期的指导下，临床诸多学者进行检索和验证。如王新志教授[9]通过多次研究发现，中风病的发病在颅内，治理在胃肠，降低腹压有助于降低颅内压。痰热腑实证中风病患者在半身不遂同时，常伴气粗痰盛、大便干结和腹胀等症状，患者多因脑水肿、颅内压增高而死亡。化痰通腑法利用通里攻下，釜底抽薪，上病下治的原理，通过排便降低腹压，使腑气通畅，气血转引而下，从而减轻脑水肿，降低颅内压，促进大便中的有害物质排出，达到通腑泄热，护脑排毒、醒脑开窍的目的。刘淑霞等人[10]运用黄竹清脑颗粒联合西药治疗中风病，通过健脾燥湿化痰使患者的脾胃健运，水谷运化正常，祛除湿邪，消已生之痰。通过清热通便使积滞、郁热随大便排出；通过养血活血使营血畅通、祛瘀血，痰消瘀祛热清，腑实症不会出现。三焦气机通畅，脾胃运化正常，气血化源充足，五脏六腑充分濡养，脏腑功能正常发挥，从而达到预防痰热腑实证的作用。李长聪等人[11]应用化痰通腑法治疗中风病，证实通过清除阻于胃肠的痰热积滞，使浊邪不上扰心神，阻断气血逆乱；使腑气通畅，气血得以敷布，通痹活络，促进疾病向愈发展；急下存阴，以防毒热伤阴而呈阴竭于内，阳脱于外之势。痰热去则阴液存，浊毒清则神自明。

4 中风病痰热腑实证候机制研究

4.1 细胞内钙超载 生理状态下，钙离子作为细胞内信使，参与了所有外来信号调控细胞功能的信号传导功能，也是细胞内代谢活力的重要因素。细胞的正常功能有赖于细胞内、外钙离子浓度维持在一定的比例，当脑细胞缺血时，大量钙离子内流，导致钙离子超载，引起并加重脑缺血损伤。钙超载是诸多原因引起的细胞损害的“最后共同通路”，而许多减轻缺血性脑损伤的治疗策略都直接或间接地以胞内钙超载为主要作用目标。

张茹等人研究提示葛根素可能是通过减轻钙超载从而挽救半暗带，小脑梗死体积，发挥神经保护作用的[12]。实验结果证明丹酚酸B对缺糖缺氧损伤的原代培养皮质神经元起到保护作用，是通过抑制神经细胞内钙离子超载，稳定线粒体膜电位以及降低细胞凋亡率实现的[13]。黄连解毒汤有效部位对低糖低氧处理所致神经细胞钙超载有明显的抑制作用。从而减轻脑缺血造成的损伤，发挥脑保护作用[14]。中风星蒌通腑胶囊对大鼠急性脑缺血/再灌注引起的脑组织水肿和神经细胞等病变，有明显的改善作用，其作用机制可能是降低缺血/再灌注后脑组织钙离子的含量，减轻钙离子的细胞毒作用[8]。如何减轻钙超载，中和过多的钙离子内流是改善脑缺血关键的问题。

4.2 炎症反应 “痰瘀”反映了机体代谢废物的蓄积、动脉硬化、血栓形成等疾病本质，同时也可以和炎症分子的聚集、表达，神经毒性及损伤相对应[2]。王永炎院士提出了“毒损脑络”的理论，认为“毒”涵盖了热火痰瘀所对应的“炎症反应”[15]。

中性粒细胞的黏附和聚积在脑缺血再灌注损伤中起着重要的作用。白细胞与脑血管内皮细胞的黏附是其发挥病理效应的前提条件。正常情况下，中性粒细胞与内皮细胞表面黏附分子的亲和力较弱。脑缺血时，血管内皮细胞及白细胞（主要是中性粒细胞）被病变组织产生的大量炎性介质激活，内皮细胞和白细胞表面的粘附分子数量及功能均显著上调，细胞的黏附性加强，同时缺血区的灌注压力明显下降，导致白细胞更容易牢固地黏附于血管内皮细胞的表面，引起机械性堵塞微循环通路；同时，激活的白细胞释放大量的毒性氧自由基和蛋白水解酶，增加血管壁通透性，造成组织水肿和损伤。进入组织中的白细胞继续释放上述毒性物质，破坏幸存的正常神经元和神经胶质细胞，进一步加重神经组织的损伤。白细胞释放的炎症介质和细胞因子，还可以吸引血管中更多的白细胞进入组织，造成恶性循环，组织严重破坏。急性脑梗死患者的临床预后与脑缺血区的白细胞数量有关，白细胞数量多者神经功能缺损严重，消除动物体内白细胞能够减轻缺血性脑损伤[16]。

中性粒细胞的存活时间延长也是缺血再灌注期间急性炎症损伤患者的重要的特征之一。白细胞的数量与中风病的发生率之间有很好的相关性。凋亡的中性粒细胞细胞膜完整，被巨噬细胞吞噬后，不释放其毒性细胞内容物，白细胞产生的炎症介质的能力大大减弱[17]，这就减少了炎细胞向炎症病灶的聚集，使炎症病灶局限化，减轻组织细胞的进一步损伤。诱导细胞凋亡是机体清除具有潜在损害活性的中性粒细胞有效的调节机制[18]。

胡跃强等人[19]在对中风病患者血清中性粒细胞凋亡率的研究中发现，患者72 h内血清中性粒细胞的凋亡率显著低于健康对照组；组间72 h内与第7天比，第7天和第14天比的组内比较，中性粒细胞的凋亡率呈进行性降低趋势。结果提示急性中风病患者的中性粒细胞凋亡受到抑制。中性粒细胞参与了中风急性期的病理生理过程，循环血液中的白细胞（特别是中性粒细胞）数量增加并向梗死区浸润，易黏附在毛细血管内皮细胞，形成微血管栓子。激活的中性粒细胞释放大量氧自由基和炎症介质，有细胞毒性，进一步引起神经元的损伤。中性粒细胞凋亡率可以作为中风病患者轻重缓急、辨证分型和预后判断的参考指标之一，提示我们可以通过诱导中性粒细胞的凋亡，减少中性粒细胞的浸润，进而减轻中风病的进展。

4.3 血浆胆囊收缩素（CCK）的水平变化 CCK是一种典型的脑肠肽，它是中枢神经系统中含量最高的神经递质之一，广泛存在于人和动物的中枢神经系统和胃肠道内。中风病急性期痰热腑实证的形成与脑肠肽等多种因素关系密切[20]，研究发现，化痰通腑法治疗中风病急性期可以改善脑肠肽对胃肠道的调节功能，促使血管活性肽、P物质、胃动素等物质的释放量增加，促进胃肠道的运动，有助于清除氨类、吲哚等肠道有害物质。脑血管病的患者血浆CCK浓度在急性期显著升高，在恢复期则有所下降，仍高于正常水平[21]。

刘红敏等人[22]用胶原酶脑内注射配合大鼠自体粪便灌胃的方法复制模型，放免法检测中风病痰热腑实证动物模型大鼠血浆CCK水平，模型组大鼠的脑组织内含水量和血浆CCK水平明显高于单纯脑出血模型组（P＜0.01），以通腑化痰法治疗该模型大鼠，结果脑组织含水量和血浆CCK水平明显低于痰热腑实证模型组和单纯脑出血模型组（P＜0.01)，胶原酶脑内注射配合大鼠自体粪便灌胃的方法复制的中风病痰热腑实证大鼠模型血浆CCK水平明显高于单纯脑出血模型组，治疗后血浆CCK水平明显降低，实验结果进一步提示急性中风病痰热腑实证的形成与血浆CCK水平呈正相关。

5 讨论

现代医学研究发现，中风发病后，患者的胃肠蠕动减慢，肠内容物积留过久，体内毒素蓄积，同时又经过脱水、降颅压等治疗，肠液分泌减少，肠内容物水分吸收增加，导致大便秘结，进一步加重神经系统功能障碍，这与传统医学的认识相一致[23-25]。

化痰通腑法治疗中风病的急性期，通过改善中风病患者的新陈代谢，增加胃肠道蠕动，排除体内毒素，降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑循环，保护脑组织，使患者较安全地度过急性期，降低患者的病死率和致残率，为患者的及时康复争取有效时间具有重要意义。

[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科志，2010，43（2）：146-153.

[2]张善举，韩冠先，李瑞垣.中风病(脑梗死)急性期中医药疗法的运用及效益研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22(1):3-5.

[3]张聪，高颖.《中风病辨证诊断标准》应用现状存在问题及对策[J].天津中医药，2007，24（1）：12-14.

[4]李先涛，于春泉，王泓午.中风病先兆证临床特征表现文献系统评价[J].天津中医药，2013，30（2）：115-118.

[5]邹忆怀.王永炎教授运用化痰通腑治疗急性期中风的经验探讨[J].北京中医药大学学报，1999，22(4):68-69.

[6]赵振武，谢颖桢，曹克刚.化痰通腑法在中风病急性期的应用[J].辽宁中医药大学学报，2009，11(12):57-59.

[7]谢颖桢，邹忆怀，孙立满.运用化痰通腑法治疗中风病的体会[J].中国中医基础医学杂志，2010，16(3):221-222.

[8]李澎涛，王永炎，黄启福.“毒损脑络”病机假说的形成及其理论与实践意义[J].北京中医药大学学报，2001，24(1):1.

[9]王新志，李燕梅，刘向哲，等.中风星蒌通腑胶囊治疗急性缺血性中风 120 例[J].中医药学刊，2002，20（2）:153-154.

[10]刘淑霞，张永前，郭王斌，等.黄竹清脑颗粒联合西药治疗缺血性中风病痰热腑实证临床研究[J].湖北中医药大学学报，2012，14（5）：48-49.

[11]李长聪.通腑化痰活血醒脑汤治疗痰热腑实证中风病中脏腑的临床观察[J].北京中医药，2009，(28)9:728-729.

[12]张 茹，郭荷娜，吴海琴，等.葛根素对大鼠局灶性脑缺血后钙超载的保护作用[J].南方医科大学学报，2010，30（6）:1268-1271.

[13]汪 芸，蒋玉凤，黄启福.丹酚酸B对大鼠皮层神经元缺糖缺氧损伤的影响[J].北京中医药大学学报，2008，31（3）：180-183

[14]吴 彦，孙建宁，石任兵，等.黄连解毒汤有效部位对神经细胞内钙超载的作用及机制分析[J].中国中医药杂志，2010，35（16）：2166-2170.

[15]常富业，王永炎.中风病毒邪论[J].北京中医药大学学报，2004，27(1):3.

[16]吴伟康，徐志伟.中西医结合病理生理学[M].北京：科学出版社，2003.

[17]Lucas M，Stuart LM，Savill J，et a1.Apoptotic cells and innate immune stimuli combine to regulate macrophage cytokine secretion[J].J Im-munol，2003，171(5):2610-2615.

[18]Chilvers ER，Cadwallader KA，Reed BJ，et a1.The function and fate of neutrophils at the inflamed site；prospects for therapeutic intervention[J].JR Cell physicians Lond，2000，34(1):68-74.

[19]胡跃强，刘 泰，祝美珍，等.中风急性期辨证分型与中性粒细胞凋亡的关系研究[J].辽宁中医杂志，2009，36（6）：875-877.

[20]华 荣，孙景波，黄培新.中风始发态证候与血浆脑肠肽的相关性[J].中国中医药信息杂志，2005，15(3):25.

[21]孙 丽，李清美，于光军，等.急性脑血管病患者血浆胆囊收缩素的变化及其临床意义 [J].中华神经科杂志，1999，32（5）：318-319.

[22]刘红敏，华 荣，林松俊.中风病痰热腑实证大鼠模型血浆CCK水平变化[J].河南中医学院学报，2006，21（4）：11-13.

[23]申鹏飞.石学敏教授针刺治疗高血压病的临床经验浅析[J].天津中医药，2011，28（6）：443-444.

[24]张智龙.张伯礼教授治疗高血压病经验[J].天津中医药，2008，25（2）：4-5.

[25]田晓芳，石学敏.石学敏院士治疗癔症性瘫痪1例[J].天津中医药，2012，29（2）：183.