剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊疗进展

范晓东综述，李 瑛审校

（天津市中心妇产科医院妇科，天津 300100）

随着国内剖宫产率的居高不下，剖宫产术后的各种远近期并发症也逐渐增多，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种极少见的远期并发症，属于子宫内的异位妊娠。它是指孕卵、滋养叶细胞种植在前次剖宫产瘢痕处的子宫肌层，并在此处生长发育[1]。从病因、治疗等方面来讲其不同于子宫峡部和宫颈妊娠，由于其孕早期即可出现大出血、甚至子宫破裂等风险，具有极大危险性，而且易误诊、漏诊，严重危及患者身心健康。目前对CSP的治疗方法很多，国际上尚无统一标准，现对CSP的诊断和治疗进展做一综述。

1 CSP的发病率及发病机制

CSP的发病率国外有报道为1/1 800～1/2 216，占所有异位妊娠的6.1%，占剖宫产史妇女的0.15%，已超过宫颈妊娠的发生率（1/18 000）。我国随着剖宫产率的升高，国内各家报道不一，北京协和医院2008年资料显示其发生率1/1 221，占异位妊娠的1.05%[2]。

CSP的病因尚不很清楚，大多数学者认为与子宫切口愈合不良，瘢痕存在裂隙有关，受精卵可以在裂隙或附近着床，胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层引起瘢痕处植入；也有人认为是剖宫产瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。冯令达等对92例行子宫下段剖宫产者行子宫切除术后子宫瘢痕处病理学检查，发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边肌层或对照组明显薄弱凹陷，子宫瘢痕处血管增生，肌层炎症伴玻璃样变化。因此认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。

CSP的发生风险与剖宫产次数的相关性目前仍有争议，有学者认为，多次剖宫产后子宫瘢痕面积增加，愈合不良概率增高，成为CSP高风险因素，而2006年Rotas的一项系统回顾分析中统计了59篇已发表文献共计112例CSP病例后提出，52%的CSP患者有1次剖宫产史，36%的有2次剖宫产史，12%的有3次或3次以上剖宫产史。故推测CSP的发生与子宫切口缝合的方法、技巧、缝线、切口愈合情况等有关，并可能与瘢痕处子宫内膜发育、炎症等相关。

2 CSP的诊断

2.1 病史及临床表现 该病见于育龄期女性，多有停经史，平均妊娠（7.5±2.5）周，患者有恶心不适等早孕反应，部分患者可出现下腹痛、阴道不规则出血等先兆流产症状。少部分患者因早孕行人工或药物流产，术中大出血或术后反复阴道出血就诊，术后血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）不下降或下降缓慢。绝大多数患者于早孕期可发现，个别可妊娠至中期、晚期。

2.2 辅助检查 CSP的临床表现无明显特异性，诊断主要依靠辅助检查。B超是主要辅助检查手段。

2.2.1 经阴道彩超 是CSP的最基本也是最主要检查技术，其诊断的敏感性为84.6%，经阴道超声的图像可以观察妊娠物的位置、回声及与子宫切口的关系及子宫切口部位的厚度、血流情况[3]。1997年Godin等提出了CSP的经阴道超声诊断标准：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）子宫颈管内无妊娠囊；（3）子宫峡部前壁见孕囊生长发育；（4）孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷。2003年Jukoric等增加了两条诊断标准：（1）与无血流的流产胎囊相比CSP的胎囊血流丰富；（2）胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压是胎囊不发生移动，但胎囊滑动实验有导致大出血和子宫破裂的危险。有学者建议阴道B超联合腹部B超，可以更好地判断CSP的生长形式及测量子宫前壁肌层及与膀胱间的距离。杨必健等研究CSP的阴道彩色多普勒声像图总结以下几点：（1）宫腔宫颈内未见孕囊、宫颈内外口也未见扩张，子宫瘢痕部位增大，子宫下段内膜形态失常；（2）妊娠物成椭圆形囊状回声或混合性低回声，均着床于剖宫产切口附近，周围血流丰富；（3）妊娠物与膀胱之间肌层菲薄；（4）妊娠物周边探及到滋养层血流信号，妊娠物周边血流丰富且来自前壁肌层。Jastrow[4]统计分析了12篇文献中的1 834个病例后提出，相对于子宫肌层厚度（myometrial layer）来讲，子宫下段全层（full lower uterine segment thickness）厚度与发生子宫瘢痕缺陷的风险具有更明显的相关性，文章提出在B超下子宫下段全层厚度在2.0～3.5mm、子宫下段肌层厚度在1.4～2.0mm可以很好地预测子宫瘢痕缺陷。

2.2.2 血β-HCG和孕酮 相比于正常宫内妊娠，由于子宫切口瘢痕处血供较差，CSP患者血β-HCG和孕酮的测定值也相对较低，HCG多在100～10 000 m IU/mL之间，且48 h上升比值小于50%，但部分患者血HCG上升明显，可达10 000～100 000m IU/mL，是否与瘢痕部位胎囊植入情况有关，需要进一步研究。孕酮多小于250 ng/L，这两项指标的测定亦有助于诊断CSP。

2.2.3 核磁共振（MRI） MRI检查具有安全无损伤、组织分辨率高，可多平面成像，对血流敏感，成像清晰等优点，但MRI的耗时长、费用高等不足，使其在临床应用中受到很大程度的制约。

2.2.4 宫腔镜和/或腹腔镜检查 腔镜检查需要一定的设备、人员及操作技能。宫腔镜检查优点在于可直接观察妊娠部位情况，明确诊断，其缺点在于检查过程中需要宫腔膨胀，有宫腔操作，易引起妊娠部位出血，影响检查效果，严重者可致子宫大出血；腹腔镜检查已用于CSP的诊断，可以镜下观察盆腔有无粘连，了解子宫前壁下截剖宫产瘢痕处浆肌层情况及胎囊植入部位有无侵及膀胱组织。宫腔镜下见宫腔下段覆盖大小不等的絮状妊娠物，呈紫蓝色或苍白色，可有或无活动性出血；腹腔镜下见子宫下段瘢痕处突起大小不等、表面呈紫蓝色的包块。宫腹腔镜联合应用，不仅能明确诊断，还能同时行病灶清除。

3 CSP的治疗

CSP患者极少数可自然转归，2010年有学者报道两例自然转归康复的病例[5]。绝大多数患者早期即可能出现子宫大出血、子宫破裂，危及患者生命，故应采取早检查、早诊断、早治疗的原则。目前CSP尚无统一规范的治疗标准，临床上多采用经验性治疗，包括药物保守治疗和手术治疗。近年来随着对该疾病的认识深入以及医疗技术的进步，CSP的治疗成功率明显提高。

3.1 药物保守治疗 主要适用于病情稳定，阴道出血不多，胚胎活性不高，妊娠包块较小的病例。以甲氨蝶呤（MTX）为首选，最为常用，其他如口服米非司酮、氯化钾及依托泊苷囊内注射[6-7]及中药等均与MTX配合使用。MTX是有效杀胚药物，为叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，导致DNA的生物合成受到抑制，同时也有对胸腺核苷酸合成酶的抑制作用，但抑制RNA与蛋白质合成的作用则较弱。MTX能使滋养细胞分裂受阻，抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，使胚胎发育停止而死亡，滋养叶细胞对MTX敏感性较高。甲氨蝶呤给药途径多样化，分为宫颈注射、局部病灶（囊内）注射等局部用药，以及肌肉注射、静脉注射等全身用药。MTX治疗时间相对较长，有资料显示，HCG＜5 000 IU/L时，单纯MTX药物治疗效果满意，常用剂量为50mg/m2[8]；当HCG值＞5 000 IU/L，滋养细胞活性较高，需辅助B超引导下胎囊内局部注射MTX以及清宫术，必要时需采用双侧子宫动脉栓塞，以减少大出血概率。Rotas等报道15例CSP病例采用局部注射MTX治疗，8例血HCG逐渐下降伴随妊娠囊逐渐消失，未出现并发症，无需后续辅助治疗，而其余7例因妊娠囊逐渐增大或出现大出血而行多次局部用药或联合全身应用MTX。国内帅文等对90例切口瘢痕妊娠患者进行了分组治疗，从血HCG下降情况、患者住院时间以及转经时间比较来看，孕囊穿刺术明显比单纯MTX的治疗效果好,缩短了住院时间,月经恢复也较快。

3.2 子宫动脉灌注化疗 是一种有效的保守治疗方法，既能杀死胚胎，又能减少治疗出血。MTX可经导管高选择性地到达子宫动脉分支，再用直径1～3 mm的明胶海绵颗粒选择性栓塞子宫动脉，能显著提高孕囊周围组织药物浓度，高浓度的药物作用于局部，有效提高MTX的治疗效果[9]。子宫动脉栓塞的方法仅限于子宫动脉主干及分支，不破坏子宫末梢毛细血管，子宫可以通过交通支获得足够的血供而不至于坏死，同时明胶海绵颗粒属于中效栓塞剂，7～15 d开始溶解，约3个月后子宫动脉恢复正常，因此不会影响子宫的功能。在栓塞后1周内行清宫术，由于子宫的供血明显减少，可显著降低大出血的风险。有研究显示[9-10]，MTX子宫动脉灌注化疗联合明胶海绵或聚乙烯乙醇（PVC）栓塞治疗组较单纯全身应用MTX组出血量少，血HCG下降快，住院时间短[11]。有研究表明子宫动脉栓塞联合MTX局部注射相对于全身应用MTX住院时间短，且发生大出血、行子宫切除的风险更低[12-14]。王蓓颖[15]对52例瘢痕妊娠胚胎继续发育型患者进行了灌注栓塞术（UAE）治疗，治疗后48 h复查B超，胎心消失49例，胚胎灭活率为94.23%，3例仍然存活，占5.77%。UAE治疗是治疗CSP可靠、有效的方法，但对胚胎继续发育型的CSP有治疗失败的风险。

3.3 手术治疗 一般包括清宫术、介入+宫腔镜手术、开腹或腹腔镜下子宫病灶切除以及子宫切除术，近年来有人采用经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除，也取得了良好的治疗效果。

清宫术是最简单易行的手术，但其风险也最大，有可能导致术中术后大出血，故现在多采用经子宫动脉栓塞化疗后，B超引导下的清宫术，可大大降低术中术后大出血概率。国内学者[16]比较MTX联合米非司酮药物保守治疗、药物保守治疗后行清宫术、米非司酮＋子宫动脉MTX灌注栓塞术＋择期清宫术等治疗方案后，认为米非司酮＋子宫动脉MTX灌注栓塞术＋择期清宫术方案是一种处理子宫瘢痕妊娠相对安全、有效的治疗方法。但若停经时间长、胎盘植入范围大、植入较深，则不宜行清宫，建议行开腹或腹腔镜下子宫局部病灶切除，并行子宫修补，保留生育功能。如果出现子宫破裂口无法修补、术中大出血危及生命情况，则需行子宫切除术。

宫腔镜是在直视下一种创伤相对小的治疗CSP的手术方式，避免了MTX治疗的副作用。Deans[17]报道宫腔镜手术治疗CSP平均手术时间为35min，出血量约140mL，术后血HCG在一个月内降至正常。然而，手术需要全身麻醉、相应的设备及较高的手术操作技能。Chang[18]提出宫颈注射抗利尿激素可有效减少术中出血，提供更清晰手术视野。

随着腹腔镜手术技术的不断提高，越来越多的医务人员选择腹腔镜手术治疗CSP[19]，2011年Yalcinkaya[20]报道了机器人辅助下的腹腔镜手术。

近年来有学者报道瘢痕妊娠行阴式病灶切除术的病例，并认为该术式可能是一种出血量较小的微创治疗的新方法[21-24]。我国学者[25]比较了子宫动脉栓塞、腔镜手术和阴式手术治疗CSP的治疗效果，15例经阴道行病灶切除的患者均顺利完成手术，无明显并发症，且术后血HCG下降迅速，平均恢复月经周期为（29.2±5.7）d，明显较子宫动脉栓塞后恢复月经周期时间短。

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠属于罕见的异位妊娠，但近年来有明显增高趋势。随着病例的增加、超声水平的不断提高以及治疗经验的积累，我们对CSP的认识不断加深，它不同于一般的子宫峡部妊娠。对于CSP的治疗，由于目前尚无统一的治疗原则，因此，临床上多种治疗方案并存。在临床工作中，没有任何一种方法是适用所有患者的，应视患者具体情况而采用恰当的治疗方案。我国的剖宫产率居于世界前列，CSP的发病率也相对较高，随着治疗经验的积累，大出血或子宫切除的病例会越来越少。但是，我们更应该注重的是降低CSP发病率，因此，降低剖宫产率，尤其是降低选择性剖宫产率，对于降低CSP的发生应该放在首位。

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