CT引导下经皮肺穿刺活检在肺周围型肿物诊断中的临床应用

宋代军

解放军第211医院医学影像中心，黑龙江哈尔滨 150080

随着医学的进步发展，肺部周围型肿物在早期即被发现。肿物可由多种原因造成，如结核、真菌感染、慢性炎症或恶性肿瘤等。临床治疗前，特别是恶性肿瘤的放疗和化疗前，必须取得病理的明确支持。而对于肺周围型肿物，常规影像学检查、痰脱落细胞及纤维支气管镜检查，常不能明确诊断。CT引导下经皮肺穿刺术为周围型肺内病灶明确诊断提供了有效的检查手段，减少了开胸探查手术，因此，在疾病诊断治疗中起重要作用[1]。我院三年来对57例诊断不明的肺周围型病变，应用CT引导下经皮肺穿刺活检术取得了满意的诊断结果，现将操作总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者57例，男性35例，女性22例；年龄35~65岁，平均54岁。临床主要表现：咳嗽50例，胸痛15例，发热17例，咳痰43例，咳血18例，无症状4例。该组患者均经CT检查证实为肺周围型肿物。

1.2 仪器设备

应用Toshiba公司Aquilion ONE 640层CT及日本Dr.J组合式活检针具。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前常规行血常规、出凝血四项、心电图检测。同时向患者及家属说明穿刺活检的目的、注意事项以及可能出现的并发症，并且能配合做平静呼吸屏气动作。签署穿刺知情协议书。

1.3.2 穿刺点定位 术前常规CT扫描。根据病灶部位的不同，原则上以病灶与胸壁的最近距离，且避开肋骨、肩胛骨、血管及重要脏器，选定为穿刺点。患者取相对舒适的仰卧位、俯卧位或侧卧位，并在拟定病变的体表穿刺点区放置金属定位器。扫描后，利用工作站后处理功能，选择最佳穿刺层面并拟定体表穿刺点、穿刺角度、穿刺深度，将检查床移至穿刺层面，打开定位灯，利用其激光定位线和金属定位器确定穿刺点，并用甲紫标识。穿刺点常规消毒、铺孔巾。2%利多卡因5 mL逐层麻醉至胸膜，且不可穿透胸膜。保留针头再次行局部容积扫描，以层厚1 mm，间距0.8 mm进行薄层重建，检查进针角度，必要时可调整角度，同时确定进针深度。

1.3.3 穿刺过程 嘱患者平静吸气后屏住，快速进针至预定深度。再次对病灶进行CT薄层扫描，以确定针尖在病灶内的位置。当穿刺针到达预定位置，利用活检切割枪切取肿块组织，并将组织放置于10%的甲醛溶液内固定。

1.3.4 术后处理 穿刺完成后，快速取出穿刺针，按压穿刺点5~10 min，简单包扎后，常规行全肺CT扫描，以观察有无气胸、出血等并发症。休息1 h后方可离开。病情较重的患者或有并发症者留观，给予止血、抗炎、吸氧、闭式引流等对症处理。24 h后复查胸部CT。

2 结果

本组57例患者，穿刺成功率100%，确诊率94.7%，并发症发生率12.3%。并发症经过对症处理后，并发症均消失。

活检病理结果 炎性假瘤2例，结核5例，鳞癌12例，腺癌27例，小细胞癌3例，转移瘤2例，非小细胞癌2例，肉瘤1例，坏死组织3例。

3 讨论

肺部周围型肿物的影像学表现往往不具备特征性，常常需要鉴别。CT引导下经皮肺穿刺活检术具有定位准确，穿刺成功率高等优点，能够及时准确的提供组织学依据，对胸部肿块性病变的定性诊断有重要价值[2]，它为患者的临床治疗提供了有力的依据。在我们实际工作中也遇到了一些问题，同时也得到了一些体会。

3.1 穿刺的适应症和禁忌症

3.1.1 穿刺的适应症 ①肺内孤立病灶的定性诊断。通过显微支气管镜、常规影像学检查不能定性的肺内肿块性病变。特别适用于诊断位于肺周围型肿块，且肿块大于2 cm。②肺部多发病灶的鉴别诊断。③伴有胸腔积液、胸膜肥厚性病变的肺内病变的定性诊断。④放疗、化疗前取得细胞组织学诊断或手术前提供参考依据，确定治疗方案。⑤肺内原发或转移性肿瘤不能手术切除者行介入治疗。⑥纵膈肿瘤。

3.1.2 穿刺的禁忌症 ①肺功能较差、严重肺气肿等肺部疾患；心功能不全或心肌梗死、严重心律失常等患者。②肺内血管病变，如动静脉畸形、动脉瘤。③有凝血机制障碍者。④化脓性病变或疑为包虫病。⑤病人不能合作或无法控制的剧烈咳嗽。

3.2 并发症

CT引导下经皮肺穿刺术可能出现的并发症主要有出血、气胸、血胸、肿瘤播散和种植。本组病理主要并发症为气胸，共5例，发生率为8.8%，肺内少量出血2例，发生率3.5%。并发症的发生率与病变部位、肺部情况和穿刺操作者技术等因素有关。为了减少并发症及提高确诊率，穿刺时应注意：①确定好穿刺层面和进针点、进针深度、角度和呼吸对穿刺的影响。选择最佳穿刺位置，选择穿刺路径尽量经过最少量肺组织，尽量避开叶间胸膜、肋间神经、肺大泡、粗大血管及胸膜粘连处。②麻醉时不宜穿刺太深，不能刺破胸膜，减少气胸可能。③穿刺时，动作要迅速，尽量缩短穿刺时间。避免多次穿刺胸膜，如果一次未刺中目标，穿刺针退至胸膜下，调整方向后再穿刺，不可完全拔出后再多次穿刺。④穿刺时穿刺针需靠近肋骨上缘，以避免损伤肋间神经和动脉。⑤正确选择穿刺针的型号，对于有肺气肿、病灶较小且相对远离胸膜的选20G活检针，对于肺功能结构正常、病灶大且靠近胸膜的选18G活检针。⑥在穿刺后24 h内，尤其是1 h内，密切观察患者的情况。⑦选择取材位置，如怀疑肿瘤，活检时从边缘部分取材，因为中心常为坏死区；如为空洞病变应在内、外边缘取材；如怀疑炎症，应在病变内部取材并做细菌培养。

并发症处理方法①气胸。是发生率最高的并发症,少量气胸可以自行吸收。如肺体积压缩达到35%，应给予高浓度吸氧和闭式引流。②血胸。少量出血无需处理或口服止血药，大量咳血极为少见，一旦出现应积极抢救，让患者头偏向一侧，取头低脚高位，高浓度吸氧，迅速清理呼吸道，静脉给予止血药。

综上所诉，CT引导下经皮肺穿刺活检术以其创伤小，并发症少、诊断率高等特点，被临床广泛应用。对于肺周围型肿物的定性诊断提供组织学依据，为患者提供了明确的治疗方向，值得广泛应用。

[1] 吕梅君,李德仁,吴召求,等.CT引导下经皮肺穿刺针吸活检[J].临床肿瘤学杂志,2001,6:38-39.

[2] 张雪梅.病灶因素对CT引导下经皮肺穿刺活检并发症发生率的影响[J].放射学实践,2005,20(6):536.