浅谈梯度性AC/A值对青少年屈光不正的影响

林 浩/文

AC/A值是调节性集合和调节的比值的简称。测量患者在动态调节和调节静止状态下的调节性集合作用的改变量。AC/A值为每1D的调节力带动棱镜度的调节性集合度数。正常值一般是3～5（△/D）。由于计算性AC/A值容易受到近感知性集合的影响，测得数值的真实性小于梯度性AC/A值，且测出的数据不仅仅反应调节和集合的关系，还包括近感知性集合和调节刺激的关系，即测量近距离集合和调节刺激之比。所以，根据理论上的分析，梯度性AC/A值能够更加真实地反映调节性集合与调节刺激之比。

由于青少年调节能力比较强（个别患者除外），所以在配镜中往往不考虑调节滞后，更多的是考虑患者调节超前状况。所以，经常有患者配镜之后表现出不适而产生投诉。这种现象的产生很大部分原因是验光师没有为患者测量视功能，特别是AC/A值。因此，对于青少年患者配镜应该更多地考虑眼部调节与集合的关系，进一步找出影响近视增长的主要原因。

1 梯度性AC/A值数值分析

1.1 梯度性AC/A值的测量方法

在屈光状态足矫的前提下，先测量隐斜视（隐斜视1），然后在不改变距离状态下，加上一个(+n)D或者（-n）D的球镜度再测量一次隐斜视（隐斜视2），然后直接用公式：梯度性AC/A＝（隐斜视1-隐斜视2）/（调节刺激1-调节刺激2）。也有人为了方便起见，直接把附加的球镜度设置为（+1）D，然后直接求得梯度性AC/A=(隐斜视1)-(加+1.00DS的该距离隐斜视)。

1.2 梯度性AC/A公式的推导

根据（眼球内转总量1－眼球内转总量2）/（调节刺激1－调节刺激2），由于融合被打破，眼球内转总量＝（张力性集合+近感知性集合+调节性集合），两次的隐斜视测量中，因为距离相等，所以近感知性集合和张力性集合不变，唯一改变的就是调节性集合，所以（眼球内转总量1－眼球内转总量2）＝（隐斜视1－隐斜视2）。这样得出梯度性AC/A＝（隐斜视1-隐斜视2）/（调节刺激1-调节刺激2）。

1.3 梯度性AC/A测量的优点和缺点

AC/A值可以不受到近感知性集合的干扰，测量值理论上就是等于真实的调节性集合和调节之比。但其比较容易受到焦深的干扰，特别是附加了负镜片的时候，患者比较难保持足够的调节使视标精确成像于视网膜黄斑，这样就容易加大误差。

1.4 改良方法

测量梯度性AC/A，看近时避免使用负镜片刺激调节，可以直接用+1.00DS球镜来替代其他的球镜片。优点是可以避免负球镜片带动的调节刺激难以放松，也可以防止过大度数的正球镜片影响调节放松效果，也就是尽量减少镜片因素引起的调节刺激和调节反应相差过大。

1.5 梯度性AC/A值测试的注意事项

a.测量隐斜视时，环境不要太亮，以免检查数据受到焦深的影响，调节反应和调节刺激相差太悬殊。一般是调节反应低于调节刺激，测量出来的刺激性AC/A值比反应性AC/A值偏低。

b.视标上面的字要看得清楚，以控制调节相对稳定。

c.做梯度性AC/A测试时候，所增加的正镜片值不可以大于检查距离的远点，所增加的负镜片不应该使患者产生调节滞后，确保眼睛在明视范围内。

d.严格测量瞳距(包括远用瞳距和近用瞳距)，不能直接用综合验光仪测得的近用瞳距作为患者的瞳距，因为综合验光仪上的近用瞳距比较呆板。

2 AC/A值的临床应用与症状特性

在患者近感知性集合处于正常范围时，AC/A在临床上的应用（有弱视的患者除外）：

2.1 内隐斜视

内隐斜视根据看远和看近的斜视度，在临床上面通常分为3种情况：集合过度型、散开不足型和单纯内隐斜视型。

2.1.1 调节性集合过度

看远轻微隐斜视，看近大度数内隐斜视。患者的症状表现为看近时头痛，甚至主诉复视。检查可以发现梯度性AC/A比较高，看近负相对聚散偏低。出现这样的症状和体征，首选的处理办法是近距离正镜附加，其次视觉训练，视觉训练的目的就是提高患者近距离的负融像聚散功能，如果两者均无效则采取手术治疗。此类患者如无特殊情况，一般不考虑棱镜治疗。正镜附加度数可以通过公式来确定：正镜附加＝内隐斜视/(梯度性AC/A)。这也表明，集合过度的患者配戴渐进多焦点镜片是适宜的。

调节性集合过度患者矫正的原则：近视可以稍欠矫，远视稍过矫，以避免镜片因素导致的调节增加，引起调节性集合，加重集合过度症状。

2.1.2 散开不足

散开不足的特点是远距离较大的内隐斜视，近距离眼位正常或者轻微的隐斜视。症状和集合过度的症状相反，散开不足主要是看远时有头痛复视和头晕等症状。检查可以发现梯度性AC/A偏低，看远的负相对聚散值偏低，正相对集合值偏低。出现这样的症状和体征，临床上首选的处理办法是底朝外棱镜，其次是视觉训练，最后两者都无效则考虑手术治疗。因为正镜附加和负镜附加对此类患者无法起到减少远距离内隐斜视的作用，所以没有特殊情况一般不考虑验配渐进多焦点镜片。根据1∶1规则，负相对集合的恢复值要大于或者等于内隐斜视值。所以矫正棱镜度可以按照公式计算：BO棱镜＝（内隐斜视－负相对集合恢复值）/2。

散开不足的屈光不正患者矫正原则：近视考虑足矫，切不可过矫；远视考虑足矫，切不可欠矫，以避免镜片因素导致的调节增加，增加调节性集合，促进集合过度症状。散开不足的患者配戴渐进多焦点镜片对症状改善毫无帮助。

2.1.3 单纯内隐斜视

看远看近均有内隐斜视，而且度数相差不大。表现为看远看近均有视觉疲劳症状，甚至复视。检查可以发现AC/A正常，远近距离的负相对集合范围比平常更低，正相对调节值偏低。出现这样的症状和体征，首先考虑的处理办法是底朝外棱镜治疗，也可以考虑用近距离正镜附加，以改善看近疲劳的现象。其次是视觉训练，如果两者都无效果，则考虑手术治疗。

单纯内隐斜视伴有屈光不正患者的矫正原则：近视考虑轻微欠矫，切不可以过矫，远视考虑轻微过矫，切不可以欠矫，以避免镜片因素导致的调节增加，引起调节性集合，促进集合过度症状。单纯内隐斜视的患者可以考虑配戴渐进多焦点镜片以改善近距离工作时候的视疲劳症状，但是对于看远的视疲劳现象，起不到改善作用。

2.2 外隐斜视

外隐斜视根据看远和看近的斜视度，在临床上也分为3种情况：散开过度、集合不足和单纯外隐斜视。

2.2.1 散开过度

看远大度数外隐斜视，看近正常或者轻微的隐斜视。这类患者在看远时，视疲劳现象更重，看近时无视疲劳现象。检查发现AC/A较高，远距离的正相对集合偏低。出现这样的症状和体征，首先的处理办法是视觉训练，增加正融像性集合，其次使用远距离底朝内棱镜和增加负镜，两者无效才考虑手术治疗。在调节足够的前提下增加负镜是为了增加调节性集合补偿看远时候的散开过度。但是由于此类型的AC/A值一般不会偏低，所以看近时会因为增加了调节性集合，导致看近时可能出现内隐斜视或者内隐斜视增加。如果用增加负镜处理，采用渐进多焦点镜片的效果更好。

散开过度伴有屈光不正患者的矫正原则：近视考虑足矫甚至稍过矫，远视考虑足矫甚至稍欠矫。此类患者若是验配渐进多焦点镜片，要考虑增加看远的负镜度数才能取得比较好的效果。若不增加负镜，直接配戴渐进多焦点镜片不但无意义，而且有可能出现看近外隐斜视增加，视疲劳现象加重。

2.2.2 集合不足

看远隐斜视正常范围，看近出现较大度数的外隐斜视。这类患者在看近时视疲劳明显，严重时甚至出现复视。检查可以发现AC/A偏低，近距离正相对集合偏低，集合近点后退。出现这样症状和体征，首先考虑的是视觉训练，然后采用近距离底朝内棱镜或者增加近距离的负镜度数。前面两种方法都无效则考虑手术治疗。在调节足够的前提下，增加看近负镜的目的是为了通过增加调节性集合来减少看近的外隐斜视，但是这类患者AC/A比较低，所以增加负镜有可能无效果。

集合不足伴有屈光不正患者的矫正原则: 近视考虑足矫甚至稍过矫，远视考虑足矫甚至稍欠矫。此类型患者切不可配戴渐进多焦点镜片，因为患者看近的外隐斜视就比较大，再加上正镜附加的外在因素，减少了调节性集合，最后将导致看近外隐斜视增加，视疲劳现象加重。

2.2.3 单纯外隐斜视

看远和看近的外隐斜视都超过正常范围，而且两者度数相差不大。这类患者看远看近均有视疲劳现象，甚至产生视力模糊和复视。检查可以发现AC/A值在正常范围，正相对集合偏低，负相对调节结果也可能偏低，集合近点后退。治疗单纯外隐斜视首选方法是视觉训练，目的是让看远和看近的正融像聚散增加。

3 案例分析

案例1：

某患者，12岁，第一次配镜，散瞳验光结果为R：+1.00 ，L：+1.25D，瞳距60mm，矫正视力1.0，测量NRA/PRA=+2.50D/-4.50D，AC/A值为6△/D，配戴单光镜片。投诉：看书看电脑时候头痛，甚至出现重影、字迹模糊等现象。经过检查，矫正度数正常，近视力检查发现有内隐斜视。为患者验配渐进多焦点镜片后，症状消失。

本例患者属于调节性集合过度，表现出看远轻微隐斜视，看近大度数内隐斜视。由于患者AC/A值比较高，调节能力强。所以，在看近过程中更应该放松调节和集合。因此有集合过度的患者配戴渐进多焦点镜片的验配方案是正确的。

案例2：

某患者，12岁，单光镜片处方R：-3.00D/0.50D×180，L：-3.25D，PD=62mm，矫正视力1.0。主诉：看远看近均有眼胀、发酸、流眼泪等视疲劳症状，看书写字时视力模糊甚至复视。

经检查发现AC/A正常，远近距离的负相对集合范围比平常更低，正相对调节值偏低。出现这样的症状和体征，首先应采用底朝外棱镜治疗，也可以考虑用近距离正镜附加，以改善看近疲劳的现象。

案例3：

女患者，21岁，主诉阅读后远距离视力模糊和头痛，以前配戴的远距离眼镜丢失，裸眼双眼视力4.9，近距离双眼视力5.0，CT(远)正位，（近）外隐斜，主觉验光：R：-0.50D（5.0），L：-0.50DS/-0.25DC×180(5.0)，经过检测在6m处有2△的外隐斜，在40cm处有14△的外隐斜，在40cm处增加+1.00D，有15△的外隐斜，患者FCC=+1.50D，调节幅度=9.0D。

由上述数据可以计算出此患者梯度性AC/A=1△/D,近距离高度外隐斜，远距离眼位正常，其AC/A值相比较标准值偏低，理论结果属于调节滞后导致的会聚不足。处理方法可以加ADD来缓解消除疲劳或者进行视觉训练，以缓解视觉疲劳，调整视力。

4 AC/A值参考依据与案例分析

AC/A值在临床处方中是一个至关重要的依据，特别是调节能力比较强的青少年患者验配眼镜时的一个重要参考数据。对青少年近视患者进行AC/A值的测定，从而客观地评价配戴框架眼镜对青少年近视发展的影响。

对33例66眼首诊为近视的青少年患者进行研究，年龄在13～16岁，利用综合验光仪对其进行规范的主觉验光，确定最终的配镜处方。屈光不正度(等效球镜)为-1.60±0.60D。利用risely旋转棱镜测定屈光矫正前后的梯度性的AC/A值，3～6个月后复测梯度性AC/A值。结果：矫正前AC/A值为(2.26±0.79)△/D，矫正后为(4.88±1.22)△/D，戴镜3个月后为 (4.09±0.87)△/D。平时戴镜3个月以上者，AC/A比率趋于正常。统计学分析有显著差异(P＜0.05)。所以临床中，给予正确适当度数的凹透镜可以提高视力，恢复调节与集合的平衡和正常双眼单视功能，从而缓解近视发展。

如某患者，9岁，渐进镜片处方R：-2.00D，L：-1.25DS/0.50DC×15，ADD固定值+1.50D，患者主诉看书的时候眼睛很累。测试后发现AC/A值比较小，只有2△/D，患者是比较少见的AC/A较小的人群，不适合配戴多焦点镜片，故劝说其配戴常规镜片。

虽然青少年调节能力很强，配戴镜片之后的过度反应很小，但是对于低AC/A值的青少年患者在配戴渐进片之后带来的集合很少，加上放松了调节，集合完全要靠眼睛的融像储备引来内直肌集合，虽然能持久看近，但慢慢地会使眼睛放弃双眼单视功能，立体视觉随即消失，从而引发外斜视；AC/A值高的患者配戴渐进多焦点镜片，舒适度会提高，因为此时的调节会引发过多的集合。

5 结论

针对青少年屈光不正患者，在验光过程中最好进行视功能检查，特别是AC/A值的检查。采用梯度性AC/A值结合注意事项，在矫正视力的基础上，分析患者的眼位状况，判断患者所处的状态，制定科学的矫正方案。