视觉功能训练在弱视及斜视治疗中的应用

黎莞萍/文

1 引言

弱视和斜视是常见的视觉功能异常疾病，一直以来，对其治疗法的研究持续不断。近年来，尤以视觉功能训练（VT）的应用备受关注，多方医疗及社会机构对其疗效进行临床研究，报告中可见其疗效确切和显著，在业界得到充分肯定。

视觉功能训练是根据患者的视觉功能异常状况，通过一系列方法，从视敏度、调节、集合功能、眼球运动等多方面进行训练，具体因人而异，可使视力提高、增进视觉技巧、开发视觉潜能、改进视觉功能，从而矫治相应的视觉功能异常症状和体征。早在几个世纪前，国外就有VT的记载，直至上世纪末、本世纪初在国内才开始应用到临床，并展开了一系列研究。目前，国内已经有很多医疗机构广泛开展VT，除上述的弱视、斜视外，还有用于非斜视性双眼视功能异常的治疗；而配合使用的产品也由国外进口转变为国内研发和生产。

然而，目前国内大部分临床工作人员、相关训练产品的销售人员和广大视功能异常的患者及家属，对VT缺乏深入了解，大多数研究报告的结论也未能真正全面和客观地进行分析，可能会导致日后VT的应用失当，甚至出现以功能性训练取代传统的光学镜片矫治、遮盖疗法和手术治疗方法的认识误区。

为了能让VT得到正确的应用和开展，发挥正面市场效应，向业界和广大视觉功能异常患者提供更全面、客观的参考材料，本文从国内外的权威机构、出版刊物等文献及研究报告出发，概述VT的应用，分析国内近年来在弱视治疗、斜视术后及非手术治疗中，VT的实施和研究情况：主要是临床疗效，以及训练方式、产品形态等方面内容。现分述如下。

2 视觉功能训练的应用概述[1]

人类的双眼每天都要处理大量的视觉信息，高效率的视觉使我们能够更好地理解周围的世界和指导我们行为的准确性和高效性。反之，可能会使工作效率和准确性下降、导致过度疲劳及错误的出现。因此，对视觉功能异常体征和症状的出现要予以关注和重视。从过去的经验得知，部分视觉功能异常可以单纯依靠配戴光学镜片得到有效治疗，但效果不理想。最新研究表明，视觉系统具有强大的潜力，开发各种治疗方式，进行VT对大部分的视觉功能异常都会是一种有效的治疗。

VT是经过详细和规范的视觉功能检查后，由医生开具处方，进行个性化设计，并严格监督下的视觉技能锻炼和治疗过程。VT是基于标准化测试的检查结果，以患者本身的需求和相符的视觉症状和体征为前提，通过使用眼镜、棱镜、反转镜（由正负球镜或底向相反棱镜的4个镜片组合而成）、滤光板等光学工具，结合专业的仪器（斜弱视治疗仪、直线训练仪等）和计算机软件等方式进行的。疗程通常从几周到几个月不等。

3 视觉功能训练在弱视治疗中的应用

弱视[2]是指最佳矫正视力低于正常同龄人的视力状况，主要指无明显器质性病变的视觉功能下降，有屈光不正性、屈光参差性、斜视性、形觉剥夺性及先天性弱视等类型。传统综合疗法包括有光学矫正、遮盖或压抑疗法、闪光增视疗法、光栅刺激疗法、红光闪烁、后像、光刷等。资料显示，先天性及形觉剥夺性弱视预后较差；屈光不正性、斜视性、屈光参差性弱视预后较好。关键在于早期、及时和正确治疗，而患儿的依从性也会影响疗效。近年来VT的应用和研究开展，主要以同视机双眼视功能训练、智能化弱视治疗仪、多媒体软件训练等方式为主。

3.1 双眼视觉训练在弱视治疗中的作用[3]

研究对象均进行规范的屈光不正矫正和遮盖治疗，红光闪烁、光栅刺激、视标训练等传统综合疗法，治疗组（联合应用同视机以及网络版多媒体训练系统）和对照组（不联合VT）进行对比。结论：VT应用的治疗组较对照组的疗程缩短；治愈率提高；回退率降低。该研究值得关注的是，传统的综合疗法仍然作为治疗的主导，在联合VT后显示出疗效的提高，并没有取替传统治疗法。

3.2 智能化斜弱视检查治疗仪治疗儿童弱视的效果[4]

该研究对无双眼视觉的弱视患儿采用斜弱视治疗仪进行治疗，同时进行双眼视觉训练并与电脑游戏结合。结论：极大提高了患儿治疗的顺应性，疗效明显高于其他治疗方法。虽然结论疗效明显，但并没有真正与其他治疗法实施对照，且治疗中与双眼视觉训练和电脑游戏等多种方式的同时应用，结论的有效性反映的是一系列的VT应用综合效果，而非单一弱视治疗仪的作用。

信息化时代，电脑的使用越来越普遍，出现了一种结合电脑的VT模式——增视能弱视诊疗系统（也称视觉虚拟现实训练软件、智能化多维视觉训练）[5]，这是一款近年来研制成功的多媒体产品。该软件将多媒体技术和传统弱视治疗的训练方法相结合，集声、光、动画、图形于一体，趣味性较强。对其相关研究如下：

对增视能视觉训练系统和传统综合训练方法治疗儿童弱视的疗效进行对比分析[6]：具体做法：非斜视性弱视患儿，增视能训练组给予视觉刺激、视觉精细、同时知觉、融合功能、立体视觉等不同的VT方案；传统综合训练组采取遮盖、精细目力训练、CAM视觉刺激、红光闪烁、后像、光刷等治疗。外斜视性弱视患儿行斜视手术治疗后，增视能组行多维三级功能训练，综合训练组行家用同视机三级功能训练。结论：视力和电生理检查数据显示，对于远视性和斜视性弱视，轻度、中度弱视，中心注视性弱视增视能训练的有效率、治愈率高于传统综合疗法组；对于近视、散光性弱视，屈光参差性弱视，重度弱视，旁中心注视性弱视则两种治疗方法疗效相近；外斜视术后训练，增视能训练组明显高于同视机训练组。该研究结论证实了增视能视觉训练在大部分弱视患者（远视性和斜视性弱视，轻度、中度弱视，中心注视性弱视）的疗效优于传统综合疗法；但对近视、散光、屈光参差性及非中心注视、重度弱视等弱视类型的疗效，与传统综合疗法相近。可见，传统的综合疗法的可行性和有效性还是不能忽视的。同时，两组治疗都是以规范矫正屈光不正和斜视手术为前提的。可见，光学矫正和手术治疗始终还是斜弱视治疗的首要和关键，不可取代。

另外，一份对大龄弱视患儿增视能治疗与传统治疗方法的疗效对比[7]的研究中指出：增视能疗法对轻度大龄弱视患儿疗效与传统疗法治愈率相近，对中、重度大龄儿童弱视的治疗有提高。这一结论反映了VT对弱视的疗效的个体差异性（如年龄），大龄弱视患儿的疗效对比，与上述低龄患儿的结果不同。可见，在不同年龄、不同类型和程度的弱视治疗中，断言增视能视觉训练较传统治疗法更有效且可取而代之是不正确的。

4 视觉功能训练在斜视治疗中的应用

斜视[8]是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病。分为共同性和麻痹性两类，治疗方法包括：规范的光学矫正、遮盖法（弱视）、眼位矫正训练（即VT）、眼肌手术或上述方法的综合使用。斜视治疗不仅要矫正眼位、改善外观，更重要的是建立双眼视功能。

眼肌手术是要根据具体情况经正规医院专科医生检查确定的。目前手术方法成熟，成功率高，一般对视力没有明显影响，但仍然有超过80%的患者在手术后无法马上获得正常的双眼视功能。这意味着，手术矫正眼位仅是治疗的第一步，术后与非手术治疗一样，必须进行VT[9]。

探讨双眼视训练对共同性外斜视手术效果影响[10]，共同性外斜视患儿手术后，分治疗组（行同视机训练）和对照组（未行同视机训练），观察双眼单视功能及眼位情况。结论:治疗组疗效明显。该研究实施对象为7岁以上患儿，其术后双眼视功能本来是较难得到提高的，研究的肯定性结论能较有力说明VT的有效性；另外，治疗组患儿双眼视功能恢复率与双眼眼位正位率同时明显提高，两者有关联性，也就是说，双眼眼位正常是双眼视功能建立的重要前提之一[11]，术后VT使眼位正位从而促进双眼视功能的恢复。

除了同视机训练方式外，上述的增视能视觉训练软件在斜视中也有应用。探讨增视能视觉训练软件对儿童共同性斜视术后双眼视功能的恢复与重建作用[12]：患儿行斜视手术后，眼正位，视力≥0.8，分治疗组（增视能视觉训练软件训练）和对照组（未进行训练），检查双眼视三级功能和近立体视功能。结论：治疗组双眼视功能显著改善，由于对照组与上一研究结论基本相同，斜视手术后行增视能视觉训练，也提高了双眼视功能的恢复，VT确实对斜视手术后双眼视功能恢复有疗效。

那么，采用不同的训练方式疗效是否存在差异呢？双眼视觉训练对共同性斜视儿童术后立体视建立的疗效观察[13]进行了这方面的研究：治疗组（随机行增视能视觉训练软件训练或同视机训练）和对照组（不进行VT），观察立体视状况。结论：治疗组疗效显著优于对照组，而治疗组中采用不同训练的疗效对比则无显著差异。报告显示，两种不同方式的VT，同视机（传统仪器方式）与增视能视觉训练软件（新型信息化方式）使用的疗效相仿，并没有明显差异。这样，临床工作中，就可由患儿喜好或家庭环境因素选择不同方式，而无需担心会产生明显的疗效差异。

在斜视的非手术治疗中应用VT，观察和研究应用三棱镜正位视训练器矫治青少年学生斜视的效果[14]。采用三棱镜正位视训练器，对双眼有融合能力的内、外斜视患者进行训练，观察症状和体征的变化。结论:改善明显，有一定效果。该研究虽表明VT在斜视的非手术（保守）治疗中也有效，但要注意：①治疗方法中仍以规范光学矫正为前提，不是单一进行VT，疗效明显并不仅仅缘于正位训练；②训练的对象都具有融合能力，也就是本来已具备较好的双眼视功能，该训练使用有其局限性，对其他不满足条件的斜视病例没有参考性。

5 总结

综观上述研究报告和文献，可见VT在弱视治疗和斜视手术后的双眼视功能恢复中被广泛应用，且疗效肯定，总结为以下4点：

① 视觉功能训练是以视觉形成和视觉技巧为原理制定的一系列训练方案，目前已在国内广泛开展，以弱视治疗、斜视术后训练和非手术治疗等方面为主，多方研究报告指出其疗效确切，有较大的临床使用价值。

② VT在弱视治疗中的地位重要，其趣味性较大且对整体疗效的提高作用显著。弱视的治疗方法中，仍然以规范的光学矫正和适当的遮盖疗法为根本和前提，而VT作为一种非常重要的辅助方法对整体疗效的提高和疗程的缩短起到关键的作用。训练采取的方式比较多样，如同视机训练、弱视治疗仪训练、增视能视觉训练软件训练等，均有应用于临床。因与传统综合疗法中的其他辅助方法比较更具趣味性，能提高患儿的积极性和依从性，进一步提高整体疗效。

③ VT在斜视手术或非手术治疗中的应用都是不可缺少的环节，但不能取代规范的光学矫正和经诊断确定必须进行的手术矫正。斜视手术后双眼视功能的恢复必须通过VT来获取和提高，否则术后双眼眼位的正位率会下降，而导致无法建立正常的双眼视功能。目前采用的训练方式以同视机训练和增视能视觉训练软件训练多见，两者对于双眼视功能恢复的疗效是相近的。在部分斜视的非手术治疗与非斜视性的双眼视功能异常的治疗[15-16]，VT对于双眼视觉功能的重建和提高也有肯定的疗效，有应用价值。

④ VT目前的市场现状存在如下隐患：逐渐热门，有可能出现滥用或对传统治疗盲目丢弃的现象，则会对患者本身造成严重的视觉伤害和经济损失；仪器和产品的研发能力较差，模仿和复制现象多；使用时过于追求花样新颖（如信息化软件、特殊训练读物[17]等研发），而对透镜、棱镜等常用光学器具及同视机等传统仪器本身具备的训练功能有所忽视，未能很好地加以利用；政府或学术权威机构缺乏制度和管理办法的出台指引，对VT的乱处方、乱收费、欠监控现象时有出现。

希望本文能为有关机构和人员提供有价值的参考依据，使VT应用能够沿着更理性、健康的方向发展。

[1]http://www.radford.edu/~mobelab/equipment.htm Information for Health Care and Other Allied Professionals A Joint Organizational Policy Statement of the American Academy of Optometry and the American Optometric Association. （Z）

[2]http://baike.baidu.com/view/2731109.htm百度百科——视觉训练（Z）

[3]http://baike.baidu.com/view/144368.htm百度百科——弱视（Z）

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[5]http://baike.baidu.com/view/2148377.htm百度百科——增视能（Z）

[6]雷迅文.智能化多维视觉训练和传统综合训练治疗儿童弱视的对比研究（J）.兰州大学，2008(4)

[7]李荣需，梁婉红，等.智能化多维训练系统在大龄弱视儿童中的疗效观察（M）.国际眼科杂志,，2012,12(01)

[8]http://baike.baidu.com/view/174029.htm百度百科——斜视（Z）

[9]李彦锋，阎丽，孙秀伟.关于视觉治疗的若干问题（J）.医疗保健器具,2007(06)

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[11]王光霁.双眼视觉学（M）.人民卫生出版社.ISBN：711706317 9787117063173

[12]邱芳芳，叶梅.增视能训练软件对儿童共同性斜视术后双眼视功能重建的探讨（R）.临床和实验医学杂志,2007.(12)

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[16]陈连萍，俞慧燕.视觉刺激仪、凸透镜和三棱镜综合训练对儿童近视眼AC/A的影响（R）. 眼科新进展,2006(01)Hoy Sun Shin1, Sang Chul Park2, Willis C Maples3.Effectiveness of vision therapy for convergence dysfunctions and long-term stability after vision therapy（J）.Ophthalmic and Physiological Optics,Volume 31, Issue 2,pages 180!189, March 2011

[17]项露芬，王丽萍，邹亲彬.基于认知学习理论的儿童视觉功能训练读物研究（R）.国际眼科杂志，2011(6)