第二十四届长城国际心脏病学会议亚太心脏大会2013暨国际心血管病预防与康复会议内容摘登

【编者按】2013年10月11日，第二十四届长城国际心脏病学会议亚太心脏大会2013暨国际心血管病预防与康复会议在北京国家会议中心开幕。长城国际心脏病学会议 （长城会）由胡大一教授、German Di Sciascio教授创始于1989年，经过24年的历程，长城会从初始的百人培训会发展为今天覆盖亚太、面向世界的万人盛会；从单一学科发展为涵盖心血管从基础到临床、融相关学科为一体的综合性学术大会。本届长城会以“医学整合，全程关爱”为主题，着重探讨医疗服务模式和医疗服务文化，强调“整合的医疗服务模式”和“以患者为中心的服务”，来自全球38个国家和地区的近万名专家学者参加了此次会议。本刊对其部分内容进行摘登。

主讲人郭艺芳:

医学博士，现任河北省人民医院老年病科大科主任兼老年心脏科主任。中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事、河北省中西医结合学会心血管分会副主任委员、国际高血压学会 （ISH）会员。河北省人大代表。

1 糖尿病患者一级预防——阿司匹林用还是不用?

近年来，阿司匹林一直被视为心血管病一级预防和二级预防的基石，在临床上应用日益广泛。但2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南却指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病的人群，应用阿司匹林进行一级预防弊大于利，这实质上是对阿司匹林在心血管病一级预防中地位的否定。在随后更新的欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南也做出了相似的建议。这两部指南的更新，引起了国内外学术界对于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防中作用的广泛讨论。然而，同期颁布的美国与我国相关指南却继续肯定了阿司匹林的临床地位。2012年更新的美国胸内科医师学会 (ACCP)9指南建议≥50岁的无心血管病的人群服用阿司匹林;2013年美国糖尿病学会 (ADA)糖尿病指南推荐≥50岁 (男)或≥60岁(女)且伴其他一种心血管危险因素的糖尿病患者服用阿司匹林;中国糖尿病防治指南也建议伴有心血管高危因素的糖尿病患者服用阿司匹林;中国心血管病预防指南也做出相似建议。深入分析欧洲两部指南，可发现其否定阿司匹林一级预防地位所依据的是2009年发表的ATT荟萃分析。但该荟萃分析有以下不足之处:(1)所纳入研究无一专门针对糖尿病患者;(2)所纳入人群整体心血管风险水平很低 (10年风险仅5.1%);(3)阿司匹林剂量不合理 (50～500 mg/d)。因此欧洲指南的建议有失偏颇。因此，阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防中的作用不容否认，适宜的对象与适宜的剂量是阿司匹林一级预防获益的关键。对于无明显心血管疾病的糖尿病患者，若并存以下两种或以上危险因素应长期服用阿司匹林 (75～100 mg/d)进行一级预防:(1)男性≥50岁或女性绝经期后;(2)高血压;(3)高胆固醇血症;(4)肥胖 (体质指数≥28 kg/m2);(5)早发心脑血管疾病家族史 (男＜55岁、女＜65岁发病史);(6)吸烟。

2 从2011年《中国血压测量指南》探讨我国血压波动性研究的发展方向

人体血压是一个不断波动的指标。血压波动是维持正常生命活动所必需的。根据血压的波动特征，可将其分为即时变异、测量间变异、昼夜节律、近年节律、随诊间变异等。即时变异是指每次心搏时血压水平可存在微弱差异，也称为每搏间变异，需通过连续有创监测获得;昼夜节律 (近日节律)是指以24 h为周期规律性波动，分为杓型、非杓型、深杓型、反杓型;随诊间变异是指接受降压药物治疗者每次随诊时所测得的血压数值可以有轻度甚至显著的波动。此外还有周变异、季节变异。全面了解血压波动特征是高血压综合管理的基础。血压测量方法一般包括连续性有创监测、诊室血压、家庭自测血压和动态血压监测。有创性血压监测是监测血压即时变异的可靠方法，但一般仅用于动物实验或特殊的人体研究，临床上仅用于危重症患者的床旁监测，不作为常规监测手段。因此，中国血压测量指南仅推荐了诊室血压测量、家庭自测血压与动态血压监测技术。诊室血压的优点是经济、简便、实用、所得血压数据较可靠;其不足包括不能反映24 h血压波动、可能高估血压 (白大衣效应)或漏诊隐蔽性高血压、对靶器官损害的预测能力弱于动态血压监测与自测血压，只能用于对随诊间血压变异性的评估。家庭自测血压的优点在于可靠性好、便于多次收集血压数值、可避免白大衣效应以及方便应用，其不足是若不经过专门培训可能影响准确性，且无法监测睡眠过程中血压，一般不用于血压波动性评估。动态血压监测的优点是无观察误差和读数选择偏差、有较多血压读数与丰富的血压信息、血压均值有较好重复性、无白大衣效应、可评估昼夜血压节律与长时血压变异、评估疗效更为准确，其不足是睡眠质量与活动状态可影响准确性。因此中国血压测量指南认为动态血压监测是评估血压波动性的主要手段。目前我国关于血压波动性的研究水平与欧美国家仍存在较大差距，今后研究重点应包括血压昼夜节律性的研究、血压晨峰的研究以及降压治疗过程中血压持久控制能力的研究 (随诊间血压变异)。

3 治疗高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、三酰甘油 (TG):终结靶点在哪里?

血脂检验包括多种指标，其中LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素，HDL-C能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示其具有抗动脉粥样硬化作用，血清TG水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加，可能是通过影响LDL-C或HDL-C的结构，而具致动脉粥样硬化作用。根据我国血脂异常防治指南，在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标 (低危、中危、高危、极高危的目标值分别为4.10、3.40、2.60、2.10 mmol/L);轻、中度TG升高 (2.26～5.63 mmol/L)时，LDL-C达标仍为主要治疗目标，非LDL-C(TC、HDL-C)达标为次要目标 (LDL-C目标值±0.78 mmol/L);重度高三酰甘油血症 (TG≥5.65 mmol/L)首先要积极降低TG。低高密度脂蛋白胆固醇血症是指HDL-C＜1.04 mmol/L，若无其他血脂指标异常，单纯性HDL-C降低者仅建议予以生活方式干预。近年来一些学者认为，为LDL-C制定更低的目标值可能会更为有效地防治心血管疾病。其理由:越低越好是伪命题，但低一些更好或许合理:(1)胆固醇理论认为没有胆固醇就没有粥样硬化病变;(2)LDL-C降至0.65～1.60 mmol/L能满足生理需要;(3)新生儿LDL-C＜0.80 mmol/L仍能够满足发育需要;(4)LDL-C＜2.00 mmol/L的动物一般不发生粥样硬化;(5)家族性低B脂蛋白血症患者LDL-C很低但可长寿。因此以LDL-C＜1.40 mmol/L为目标可能是安全有效的。关于低HDL-C的药物治疗充满争议。虽然基础研究显示HDL-C具有胆固醇逆转运作用，提示其具有抗动脉粥样硬化作用，且流行病学研究显示，HDL-C水平与冠心病发病呈负相关，HDL-C每增加0.40 mmol/L冠心病危险性降低2%～3%，但迄今无证据表明用药物升高HDL-C可改善心血管预后。新近揭晓的HPS2研究与AIM-HIGH研究均不支持将HDL-C作为药物干预的靶点。关于高三酰甘油血症的药物干预也存在争议。由于TG自身代谢及其对其他血脂指标影响的复杂性，单独评估降TG对降低血管终点事件疗效的研究数据仍不充分。目前针对性降低TG的药物治疗证据有限，但多项研究的高TG亚组或事后分析展示了良好的前景。

主讲人郭航远:

浙江大学医学博士、日本福井大学博士后；绍兴市人民医院院长、主任医师，教授、硕导、博导；绍兴文理学院医学院院长。中国医师协会心内科医师分会全国委员，中国控烟协会吸烟与疾病控制专业委员会和中国康复医学会心脏病分会常委，浙江省心血管病学会、起搏与电生理学会委员，绍兴市心血管病学会主任委员，浙江省生物医学工程协会心律专业委员会常委。

1 中国医生与控烟戒烟

中国吸烟人数达3.5亿，约有7.4亿不吸烟者遭受二手烟暴露的危害;中国每年因吸烟死亡的人数逾100万，超过结核病、艾滋病和疟疾导致的死亡人数之和;现在吸烟者中将来会有一半因吸烟而提早死亡，吸烟者的寿命比不吸烟者缩短至少10年。

烟草危害是当今世界最严重的公共卫生问题之一，我国是世界上最大的烟草生产国和消费国。至2050年因吸烟导致死亡的人数将突破300万，同时我国二手烟暴露极为普遍。二手烟对于女性和儿童的危害尤为严重。二手烟暴露使成年不吸烟者增加了发生肺癌和心脏疾病的风险，超过一半的妇女每日生活在二手烟雾环境中，成为被动吸烟的主要受害人群。儿童对二手烟所致的健康风险尤其易感，暴露于二手烟的儿童罹患呼吸系统疾病的风险增高，还有可怕的三手烟。吸烟的皮肤黏膜后果:吸烟能损害皮肤和黏膜，吸烟和一些非恶性皮肤疾病(包括银屑病)有关，吸烟能加重皮肤皱纹。尼古丁对于缺乏运动、饮酒、高血脂、高血压或罹患糖尿病的人，会造成显著的不良影响。使用尼古丁与吸烟，是发生或并发冠心病的风险因素之一。

但是与这些庞大数据形成鲜明对比的却是中国公众对吸烟的危害缺乏正确认识，存在严重的思想与观念上的误区，其中甚至包括医生、教师、干部等关键人群。中国医生，特别是心内科医生，已经在行动。医生的力量在控烟和戒烟工作中十分巨大:200万临床医生，如果每人每年帮助10个患者戒烟，如果其中有1个能戒烟成功，每年将有200万吸烟人戒烟，近100万人今后将免于死于吸烟相关疾病。哪一项临床手段、公共卫生措施能取得如此效果?中国医院的戒烟模式:医生戒烟，戒烟门诊，戒烟热线，将戒烟纳入慢病管理常规 (病房和门诊工作)。

2 心脏早期康复

在临床工作中常看到这样令人心痛的病例:由于不控制高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素，某些患者很年轻就得了冠心病;而有些家境并不富裕的急性心肌梗死患者，好不容易筹钱装了支架，以为这样就万事大吉，出院后不重视药物预防，不到半年又回到了病房，一查再次心肌梗死，不但浪费了财力，严重者还可危及生命。其中的原因是医护人员宣传不到位、还是患者自身不重视，也许皆而有之。

目前，在我国心脏病的康复环节几乎是一大空白。我国2013年冠心病的介入手术将达40多万例，与声势浩大的心脏大修形成鲜明对比的是冷冷清清的心脏保养，大部分地区几乎是空白，而有限几个做保养的地方也是缺钱、缺人、缺设备的惨状。“一辆汽车买回来，我们还知道不能等到出了问题才送到4S店去大修，平时也要定期保养。从这一点上来说，对人的保养还不如对汽车的保养。”著名心血管专家、长城国际心脏病学会议主席胡大一如此评价我国在心脏康复上的缺失。

我国最新的心血管流行病学数据——2.3亿，即每10个成年人中就有两人患有心血管病。以我国目前的医疗水平，已经能够使急性心肌梗死、心力衰竭等严重心脏病患者存活下来，总体死亡率短暂下降。而我国目前的医疗模式是重视对患者的大修，而轻视对健康的维护和疾病的预防。国内大量医疗资源用于疾病终末期的高成本救治，患者反复住院，再支架、再手术，出现心力衰竭后使用高成本的心脏再同步化治疗起搏器 (CRT)、埋藏式心脏自动除颤器 (ICD)和心脏移植等。患者在术后没有进行必要的康复治疗，因此面临着不断返修的尴尬局面。

而随着人口老龄化、患者年轻化、预防不到位等原因，导致带病生存的患者越来越多，可怕的预言是——我国将出现心血管疾病的“堰塞湖现象”，即大量患病人群集中性爆发，死亡率骤然增加。

如何有效遏制这一趋势，建立符合中国国情的心脏康复二级预防体系是关键策略之一。发达国家在心血管疾病康复及其危险因素的预防和治疗方面已经取得一定进展。有证据显示参与心脏康复及二级预防者随访5年，其死亡率可减少25%～46%，非致命性心肌梗死复发率可减少31%。

3 肝病患者他汀类药物的使用与监测

“他汀类药物是肝毒性药物”这一观点，医生与患者均应正视。他汀类药物治疗对肝病稳定期患者是安全的，甚至可能改善脂肪肝所致的肝酶升高，但对肝病活动期患者应非常谨慎。

他汀类药物引起肝酶升高的发生率很低，仅0.5%～2.0%的患者在治疗期间出现肝酶升高。建议在开始治疗后1个月左右进行肝脏生化指标和血脂水平检测，以了解肝酶水平和血脂达标情况，若肝酶无明显升高则无需再复查。有基础肝病或治疗后肝酶升高接近参考值上限 (ULN)的3倍，则需每1～2个月复查1次，注意肝酶变化。

他汀类药物治疗对于慢性肝病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者总体较安全。慢性肝病或代偿性肝硬化并不是他汀类药物治疗的绝对禁忌证，但失代偿性肝硬化和急性肝衰竭患者禁用。病毒性肝炎稳定期或病毒携带者在服用他汀类药物时应加强监测，对有抗病毒治疗指征者，他汀类药物必须与抗病毒药联用，或先予以1～3个月抗病毒治疗，待肝酶正常后再用他汀类药物，并加强监测。

NAFLD患者应用他汀类药物的建议:(1)在控制饮食、增加运动3～6个月后血脂仍处于一定水平的NAFLD患者应启动他汀类药物治疗。但最主要还是通过评价NAFLD患者心脑血管事件发生风险来决定治疗的必要性。(2)鉴于NAFLD本身会导致肝损伤以及NAFLD患者也是药物性肝损伤的高危人群，在使用调脂药物治疗前，建议常规检测血清转氨酶。(3)在国家药品监督管理机构批准他汀类药物处方信息有所变动之前，仍需在治疗前、治疗开始及增加剂量后12周以及随后的治疗过程中定期检测血清转氨酶。(4)临床医生应警惕他汀类药物治疗过程中患者的主诉和体征 (食欲不振、乏力、嗜睡、黄疸、肝肿大)。他汀类药物治疗过程中一旦出现明显肝损伤和肝功能衰竭的客观证据 (血清胆红素增高和凝血酶原时间延长)，无论转氨酶高低以及何种原因所致，均应立即停用他汀类药物，并请消化或肝病专家协助诊治。(5)他汀类药物治疗过程中出现无症状性孤立性转氨酶轻度升高 (1～3倍ULN之内)的患者，无需中断他汀类药物治疗，可酌情考虑加用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾和甘草酸二胺等保肝药物。(6)他汀类药物治疗过程中出现无症状性孤立性转氨酶升高(大于3倍ULN)，半个月内复查仍明显升高者，如无其他解释原因则须减量，并进一步加强监测，有肝功能不全征象时应停用他汀类药物。(7)存在肝功能异常的NAFLD患者应谨慎应用强化调脂方案。

主讲人张新超:

医学博士，卫生部北京医院急诊科主任，北京医院临床药物研究机构Ⅰ期病房主任 （兼）。主任医师，教授 （北京大学，卫生部北京老年医学研究所），硕士研究生导师。北京医学会急诊医学分会副主任委员、中国医师协会急诊医师分会常务委员兼副总干事、北京医师协会急诊医师专科分会常务理事、卫计委海峡两岸交流协会急诊专家委员会委员；卫生部突发公共卫生事件国家级应急专家、中华医学会和北京医学会医疗事故技术鉴定专家、北京健康科普专家；中国医师协会全国医师定期考核编辑委员会常务编委、中国急救医学杂志常务编委、中国心血管杂志常务编委、中华老年多器官疾病杂志编委、心血管康复医学杂志编委、山东医药杂志北京编辑部编委、中国全科医学杂志特约编委、中华老年医学杂志特约审稿专家。

胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，病因谱广泛，既可以是心脏原因，也可以是肺、胸、食管与胃等诸多原因，然而预后差异甚大，既可以是致死性的或是具有潜在致死性的，也可以是功能性的如神经症、高通气综合征。

1 急诊思维与处理要则

首先，急诊医生要能在尽量短的时间内依据病史、体格检查和实验室检查“三驾马车”从诸多复杂的胸痛病因中识别出有可能危及生命的急危重病例，准确评估病情的严重程度，并及时对危重症行多功能心电监测、吸氧、开放静脉通路，进行紧急的或必要的“救命”处理 (如尚未明原因的胸痛伴有休克征象的急救)，同时查找可能致病的直接原因，进而给予对因性“治病”治疗。已明确胸痛原因的急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、导致心包填塞的心包炎和食管破裂属急危重症，当直接进入相应治疗单元;如患者伴随出现苍白、大汗、紫绀、明显呼吸困难、颈静脉充盈或怒张、气管偏移、呼吸音改变、严重心律失常、血压下降甚或休克征象等，不论病因如何也均属危急状态。其次，其他生命体征平稳的一般性急症留院治疗。不确定原因的胸痛患者至少留院6～8 h以上，观察演变。

急诊固然“急救”当先，如对于伴有呼吸窘迫、休克、气管偏一侧、单侧呼吸音消失的张力性气胸，当务之急是针头或胸管行紧急引流;但同时，需要对一些情况尽可能考虑得周全，把握好“治病的度”，既要治疗又要避开未知的可能碰到的陷阱，走好“中庸”之路，如主动脉夹层累及主动脉根部时，临床上也可能出现心电图 (ECG)的ST段改变或出现病理性Q波，同时心肌损伤标志物升高，表现出急性心肌梗死的征象，对于此类患者如果过早地给予充分的抗凝和抗血小板治疗，不仅会影响诊断明确后的治疗，甚至还会加重病情。

2 诊断与鉴别思路

胸痛的原因众多，较常见的有:(1)胸壁疾病，如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、多发性骨髓瘤等;(2)胸、肺疾病，如肺栓塞、气胸 (包括张力性气胸)、肺炎、胸膜炎、肺癌等;(3)心血管疾病，如ACS、主动脉夹层、心包炎、肥厚型心肌病等;(4)纵隔疾病，如纵隔炎、纵隔肿瘤;(5)上消化道疾病，如消化性溃疡、食管撕裂、食管裂孔疝、食管癌;(6)紧张综合征、高通气综合征。

详尽了解病史、全面而重点的体格检查、基本或必要的实验室检查十分重要。

2.1 病史询问

2.1.1 疼痛部位和放射性 胸壁疾病往往部位局限，局部有压痛;炎症性病变常伴有红、肿、热;带状疱疹成簇水疱沿一侧肋间神经分布。胸骨后疼痛多提示心绞痛或急性心肌梗死、主动脉夹层、食管与纵隔病变。心前区疼痛多提示心绞痛或急性心肌梗死、心包炎。胸膜炎、肺栓塞、气胸之痛多位于胸部侧面。心尖区固定部位疼痛者多属功能性胸痛。胸痛部位越难以清晰描述，越要注意严重病理性的可能，尤其应注意，若胸痛放射到颈部、下颌、肩或背部、左臂尺侧务必警惕心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层。

2.1.2 疼痛性质 压迫 (榨)性、闷涨感者多考虑心绞痛或急性心肌梗死。刀割样锐痛多属心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹。撕裂样剧痛者应警惕主动脉夹层。针扎样疼痛多为功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹。烧灼感则多为食管痉挛或食管反流。

2.1.3 诱发或缓解因素 心肌缺血性胸痛常为劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解。非心肌缺血性胸痛:食管痉挛多由进冷液体诱发或自发;胸膜炎、心包炎随呼吸、胸部运动时加重;肌肉骨骼神经性胸痛随触摸或运动加重;过度通气性胸痛由呼吸过快诱发。

2.1.4 时限 平滑肌痉挛或血管狭窄之胸痛多呈阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死引起的胸痛多呈持续性。疼痛持续30 s之内者多为食管裂孔疝、功能性疼痛，30 min以上或数小时者多为急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌或骨骼痛。

2.1.5 伴随症状 伴苍白、大汗、血压下降或休克，见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸;伴咯血见于肺栓塞、支气管肺癌;伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎;伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸和纵隔气肿;伴吞咽困难见于食管疾病;伴叹气、焦虑或抑郁多为功能性胸痛。

除上述外，在鉴别胸痛原因方面，还应考虑几个致命性疾病的相关高危因素，如与急性心肌梗死相关的年龄、性别、早发冠心病家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖等;与主动脉夹层相关的高血压 (中老年人)或Marfan综合征 (青年人);与肺栓塞相关的长期卧床、长途旅行、创伤或骨折、外科手术 (疝修补术、腹部手术)、既往静脉血栓栓塞史、妊娠或产褥期、服避孕药等。

2.2 体格检查要点 血压、四肢脉搏、呼吸、体温等生命体征是否稳定;皮肤有无湿冷;颈部有无异常搏动，颈静脉怒张与否，气管位置居中或偏移;胸廓是否对称，有无单侧隆起，有无触痛或压痛;呼吸音有无改变，有无胸膜摩擦音;心界有无扩大，心音与杂音情况，有无心包摩擦音;腹部:有无压痛(剑突下、胆囊区);下肢是否单侧肿胀。

2.3 实验室检查 根据患者的症状与病史特点，选择性地进行血常规或大便隐血、心肌损伤生物标记物〔肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、肌钙蛋白 (cTn)I/T等〕、ECG、X线、D-二聚体 (D-dimer)、动脉血气等检查以及心脏超声或腹部B超检查，必要时应行螺旋CT、磁共振成像 (MRI)、甚或冠状动脉造影 (CAG)。

2.3.1 ECG ECG的ST-T异常与病理性Q波可能发现心肌缺血与心肌损伤或坏死，也可直接检出各种心律失常等。应当注意，25%的急性心肌梗死患者发病早期没有典型的临床症状，30%的急性心肌梗死患者缺乏ECG特异改变，大约1/3的急性胸痛患者ECG表现为正常，而这些患者中5%～40%的患者存在心肌梗死。肺血栓栓塞患者的ECG的SⅠQⅢTⅡI征象缺乏特征性。

2.3.2 心肌损伤生物标记物的意义与应用 (1)ACS早期诊断评估:有ACS相关症状的患者都应进行生物标记物检测，cTnI/T用于心肌梗死诊断，若不能检测cTn，可用CK-MB质量检测来替代;症状发作6 h以内的患者，除cTn外，还应检测早期坏死标志物Myo或心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)。(2)评价早期溶栓治疗效果;溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移，标志再灌注。(3)在发病早期cTn水平增高阶段，CK-MB是检测有无再梗死的标记物。鉴于影响cT-nI/T的因素众多，评价其意义时要充分结合症状、ECG等。

2.3.3 D-dimer D-dimer是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。机体血管内有活化的血栓形成及纤维蛋白溶解活动时，D-dimer升高。D-dimer＜0.5 mg/L用于排除肺血栓栓塞的阴性诊断价值非常突出，已作为首选筛选指标之一，对于除外主动脉夹层也有很高的敏感度和阴性预测值。

2.3.4 X线检查 可直观发现气胸，对于肺血栓栓塞、主动脉夹层等也有一定提示性意义。

2.3.5 动脉血气分析 不仅对于肺栓塞诊断有帮助，更能通过检出低氧血症等评估危重状态。

2.4 注意事项 (1)胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致，不要被表象所迷惑。(2)警惕不典型胸痛症状，如老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等;老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏;突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部疼痛或牙痛。(3)对新发的胸痛尤其是第一次发生胸痛的40～50岁的男性患者，即使ECG、心肌损伤标记物正常也要警惕初发心绞痛的可能。(4)特别指出，病情会随着病变的进展而演变，务必要动态评估可能的变化，进行反复的查体和ECG、X线、心肌损伤生物标记物等实验室检查。根据病情选择实验室检查时宜首先简单易行的检查方法。