胸腔镜纵膈肿瘤术后不置胸管的护理体会

朱雪娟

按照传统观念，胸腔镜胸部手术后，常规留置胸管以引流胸腔积气、积液。但是自2007年以来，我科运用胸腔镜治疗手汗症、肺部良性病变［1，2］，术中严密止血，麻醉师持续正压通气、导尿管排气后不置胸管关胸，术后效果良好。基于同样的设想，2007年1月至2011年1月，我院采用胸腔镜手术治疗36例纵膈肿瘤［3］，术后亦未置胸管引流，通过严密观察、加强围术期护理，均顺利康复。现对胸腔镜纵隔肿瘤切除术后不置胸管的护理配合总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组36例患者中，男性22例，女性14例，年龄16～68岁。病程2天～25年，无任何不适11例，余25例有不同程度胸痛、胸闷气急、发热、乏力、咳嗽等。术前均行X线、CT检查，肿瘤偏向左胸者9例，偏向右胸者15例，主要局限于前纵膈7例，后纵膈5例。不同程度的限制性或混合型肺功能障碍10例。

1.2 治疗结果 本组均采用胸腔镜手术切除纵隔肿瘤，切除的实体性肿瘤最大直径均小于8cm。7例囊肿均经胸腔镜切除，其中直径10cm左右的有2例。术后病理示:侵袭性胸腺瘤3例，良性胸腺瘤16例，畸胎瘤6例，神经鞘瘤4例，心包囊肿4例，脂肪瘤2例，神经纤维瘤1例。全组无手术死亡。术后重症肌无力致低氧血症2例，经对症处理后好转;胸腔出血2例，经胸腔镜探查成功止血，无二次剖胸。侵袭性胸腺瘤术后辅以放化疗，目前情况良好。

2.护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:胸腔镜手术用于纵膈肿瘤切除是一项新技术，患者及家属对手术不了解，仍然存有顾虑，担心手术的治疗效果、危险性和疾病的预后。针对患者的这些心理问题，术前注意充分搜集临床资料，熟悉患者的基本情况，根据其不同的心理特点加以疏导，应用护患沟通的技巧，耐心的对患者解释我科对此项手术的开展情况，电视胸腔镜手术的性能、手术方式和优点，耐心说明术中、术后可能并发血气胸可能，术后放置胸管的作用、置与不置胸管的好处以及如何配合。必要时请该类手术治疗成功的患者现身说法，使其消除顾虑，坚定信心，愉快的接受治疗和护理，以取得最佳的配合。

2.1.2 术前呼吸道准备:为使患者术后顺利康复，预防肺不张及肺部感染，减少术后并发症，术前提醒患者戒烟1周，以减少呼吸道分泌物，特别是胸闷、胸痛、术前有咳嗽的患者，充分的呼吸道准备，对减少或避免术后继发肺部感染相当重要。有肺部并发症者给予抗生素治疗同时辅以雾化吸入，教会患者如何有效咳嗽排痰。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监护:胸腔镜手术需要全麻、双腔气管插管，术中持续单侧肺通气时间长，对肺都会造成一定的损伤，容易导致低氧血症的发生，故对血氧饱和度的监测尤为重要。手术后就要跟手术医生了解手术中出血、止血情况，不置胸管者术后无法直接观察胸腔内出血情况，所以术后早期要严密观察血压、心率变化，及时发现或排除胸腔内潜在出血可能。

2.2.2 术后呼吸道护理:常规超声雾化吸入2～3次/天，视病情稳定与否，适时予翻身拍背，以协助排痰。术后不置胸管，疼痛明显减轻，护士应协助患者取坐位或半卧位，用手指刺激患者环甲膜，嘱患者自己轻压伤口、深呼吸、进行有效咳嗽;若痰液黏稠，年老体弱无力咳出者，可行雾化吸入稀释痰液，有利于痰液排出。或可使用鼻导管刺激法:将吸痰管从鼻腔缓慢放入，约10～15cm长度接近声门处，上下轻轻移动，刺激患者咳嗽，必要时可汇报医师采用纤维支气管镜吸痰。本组病例术后低氧血症2例，通知医师胸片检查排除气胸、胸腔积液和术侧肺不张后，考虑胸腺瘤术后重症肌无力［4］，予药物、无创呼吸机对症处理，及时纠正了患者的低氧血症。

2.2.3 术后出血的观察及护理:因胸腔镜手术后不置胸管的特殊性，我们无法从胸腔引流管中观察胸液的颜色和量，来判定有无活动性出血。因此在护理上侧重于加强对患者的密切巡视:①观察患者呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度，并严密观察患者的意识、面色、皮肤黏膜的色泽度。②注意观察伤口有无渗血，渗血较多时应及时对渗血量做出评估，通知医师。若经积极保守止血治疗无效后，由手术医师根据具体情况再作相应处理。本组患者虽未置胸管，但通过加强巡视、细心观察，发现胸腔出血2例，经胸腔镜再次探查成功止血，无二次剖胸。

2.2.4 肺漏气和气胸的观察及护理:由于肺组织脆弱，术中器械操作或用力牵扯，均可导致肺损伤造成漏气，导致气胸。胸腔镜纵膈肿瘤术后未置胸管者，无法通过胸腔闭式引流瓶观察水柱波动及有无气体溢出，因此术后更应严密观察患者的呼吸、血氧饱和度，询问患者有无胸闷、气急等主诉。本组有2例患者术后出现胸闷不适，通过严密观察，通知医师后通过床边拍X胸片，考虑术后肌无力，排除了术后气胸的存在。

3.讨论

胸腔镜手术是近几年来在国内普遍开展的微创手术，与常规开胸手术比较，胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、对心肺功能影响小等优点［5］，随着胸腔镜技术的不断成熟，胸腔镜手术治疗纵膈纵膈肿瘤术后不置胸管就是一个较好的尝试，对患者而言，可以下床活动早、创伤更小、住院时间明显缩短等优点。在护理上减少了护士工作量，减轻了劳动强度，使管床护士能有更多的时间与患者进行沟通和宣教，及时发现并干预各种不利康复的因素，使患者更好的配合治疗，早日康复。

1 CHEN Yong-bing，Ye Wu，YANG Wen-tao，et al.Uniportal versus biportal video-assisted thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis［J］．Chinese Medical Journal，2009，122(13):1525 － 1528.

2 段善州，陈勇兵，杨文涛，等.全胸腔镜治疗肺部良性疾病术后置与不置胸管的效果［J］．江苏医药，2012，38(3):335 －337.

3 夏俊，陈勇兵，杨文涛，等.胸腔镜与常规开胸治疗纵隔肿瘤的临床分析江苏医药，2011，37(9):1106－1107.

4 Manlulu A，Lee TW，Wan L，et al.Video-assisted thoracic surgery thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis［J］．Chest，2005，128(5):3454－3460．

5 粱正，刘丹丹，沈祯云，等.电视胸腔镜手术在胸外科疾病中的应用［J］．中国微创外科杂志，2002，2(5):302 －304.