腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎

王小军 陈大伟 费哲为 黄 侠

(上海交通大学医学院附属新华医院(崇明)普外科，上海 202150)

随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)手术经验的积累，急性胆囊炎已不再是LC的手术禁忌证，LC已越来越多用于急性胆囊炎的治疗。但由于老年人重要器官功能减退，同时老年人合并症较多，对手术耐受力差，且老年胆囊炎症进展快，风险高［1］，对老年急性胆囊炎患者是否应用腹腔镜手术多持谨慎态度。本文回顾性分析我院2007年1月～2012年8月438例行LC的老年急性胆囊炎的临床资料，总结其腹腔镜手术的经验。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组438例，男181例，女257例。年龄65～88岁，平均72．6岁。症状:均有右上腹持续性疼痛，可阵发性加剧，可向右肩背放射;伴发热89例，体温37．5～38．9℃;轻度皮肤巩膜黄染57例。发病至手术时间3～23 d，中位数3．0 d，其中316例手术时间为发病第3天，4～7天83例，＞7天39例。腹部体征:均有胆囊区腹肌紧张、压痛、反跳痛，Murphy征阳性。辅助检查:均经超声提示胆囊结石和(或)胆囊炎。385例行CT或MRCP检查排除胆总管结石等其他疾病。25例仅提示胆囊炎，胆囊增大，胆囊壁增厚0．4～0．7 cm，胆汁内见絮状物，413例提示胆囊炎伴胆囊结石，结石直径0．2～3．5 cm，胆囊壁厚度0．3 ～0．8 cm，胆总管直径 0．6 ～1．0 cm。132例肝功能异常，其中92

例丙氨酸转氨酶(ALT)升高至45～168 U/L，平均62．3 U/L(正常值1～40 U/L)，78例天冬氨酸转氨酶(AST)升高至50～173 U/L，平均58．6 U/L(正常值 1 ～40 U/L)，83 例总胆红素升高至 19．0 ～ 109．1 μmol/L，平均 58．2 μmol/L(正常值1．7 ～17．1 μmol/L)，其中 64 例直接胆红素 13．0 ～ 92．1 μmol/L，平均 38．6 μmol/L(正常值1．7 ～17．1 μmol/L)。血白细胞升高 372例，(11．0 ～27．8)×109/L，平均 15．3 ×109/L。合并高血压236例，糖尿病136例，呼吸系统疾病58例(包括慢性支气管炎32例、肺气肿10例、肺部感染16例，其中中度肺功能不全36例，无重度肺功能不全者)，心脏病62例(冠心病39例，其中10例入院前行冠状动脉支架手术，心律失常23例，包括心房纤颤11例、逸搏心律12例，其中8例入院前行起搏器治疗，心功能Ⅱ级38例，心功能Ⅲ级24例)，肾功能不全 16例［血肌酐 152～629 μmol/L，平均163．3 μmol/L(正常值44 ～133 μmol/L)］，1 例女性患者有血小板减少症(术前血小板65×109/L)，5例有肝硬化门静脉高压肝萎缩。

病例选择标准:胆囊结石、胆囊炎诊断明确，排除有胆总管结石及肝内胆管结石、胆囊壁厚度＞0．8 cm、胆总管直径＞1．0 cm、伴急性胆管炎、急性胰腺炎发作期、有上腹部手术史、疑有胆囊癌、有凝血机制障碍及出血倾向、严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉、全身情况差、不宜手术或高龄无胆囊切除强有力指征者。

1．2 方法

术前处理:合并糖尿病者空腹血糖控制在6．1～10．0 mmol/L，使用普通胰岛素或请内分泌科会诊长效胰岛素控制血糖;高血压者控制血压并稳定在140～160/90～95 mm Hg，维持3～5天，口服降压药至术日晨;对冠心病，请心内科会诊治疗后评估心功能能耐受手术;对慢性支气管炎、肺气肿，术前对症处理，预防性应用抗生素;1例肾功能衰竭患者术前行血液透析。

手术方法:气管插管全身麻醉，头高脚低仰卧位，气腹压力 11～12 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，三孔法或四孔法。观察胆囊与周围组织粘连情况及炎症程度，分离粘连的周围组织，暴露胆囊三角;对有致密粘连形成，或炎症水肿胆囊明显增大，解剖胆囊三角时使用超声刀、吸引器钝锐性结合，分离出管道样结构并使其骨骼化。手术困难时可从胆囊后三角解剖，分离出胆囊管后，在近胆管端置塑料夹或可吸收夹2枚，远端置钛夹1枚，中间剪断胆囊管。完整切除困难或勉强切除有造成胆管和(或)右肝动脉损伤可能时，将胆囊大部切除，胆囊底部、体部及颈部前后壁全部或部分留在原位，对其残留黏膜用超声刀或电凝钩予剔除或破坏，使之失去分泌功能即可。电凝处理残留胆囊壁组织。切除胆囊后电凝胆囊床止血，冲洗术野，检查解剖关系，确定无出血及胆漏后，放置引流管，完成手术。

术后处理:术后监测生命体征变化，必要时行心电监护，注意观察引流管情况。12例高龄基础疾病多者术后入ICU监护，病情平稳后转入普通病房。

2 结果

腹腔镜下完成手术406例(92．7%)，其中378例行胆囊切除，28例行胆囊大部分切除，术中发现胆囊坏疽3例、穿孔1例，胆囊切除后充分冲洗腹腔，手术时间40～160 min，平均72 min，术中出血20～450 ml。中转开腹32例(7．3%):2例胆囊三角区出血，镜下止血困难;19例萎缩性胆囊炎，三角区冰冻样粘连，其中3例伴有脓性液渗出;8例Mirizzi综合征，其中3例胆管无缺损行开腹胆囊切除术，3例由于胆囊壶腹与右肝管粘连致密，损伤胆总管裂开约0．5～1 cm，2例胆总管横断，均中转开腹用血管缝线缝合破损处胆管，胆总管T管引流;2例术中冰冻病理证实为胆囊癌，中转开腹行胆囊癌根治术;1例胆囊管胆总管解剖不清，未结扎处理，中转开腹后仍不能探查到胆总管，未继续探查，放置腹腔引流管，术后6天无胆汁引出拔除出院。术后病理:急性胆囊炎330例，胆囊化脓性炎症102例，坏疽性胆囊炎3例;3例胆囊低分化腺癌，其中2例Ⅱ期，1例88岁患者术后病理证实胆囊癌Ⅰ期，拒绝进一步手术。

406例腹腔镜下完成手术者腹腔引流管术后2～6天拔除。6例术后胆囊床创面出血，第1天出血量150～250 ml，均予止血药保守治疗，后逐渐减少。术后住院3～12 d，中位数5．0 d。均治愈出院。5例术后胆漏，其中1例并发膈下感染，彩超定位下穿刺引流5天治愈，其余4例引流通畅(其中3例为胆总管损伤行胆总管切开T管引流术后)，引流30～100 ml胆汁样液，经积极抗感染、护肝、抑酶等保守治疗7～12天拔引流管出院。

本组并发症发生率4．1%(18/438)。包括术中并发症7例(2例出血，5例胆总管损伤)，术后并发症11例(6例出血，5例胆漏)。

术后360例随访1年:98例有腹泻，经调整饮食后腹泻有缓解;32例仍然有右上腹隐痛，胃镜提示消化道溃疡12例，反流性食管炎15例，反流性胃炎5例，经内科药物治疗后有缓解;术前黄疸的57例术后2个月肝功能均恢复正常;83例术前总胆红素升高者中，5例肝硬化门静脉高压肝萎缩者总胆红素轻度升高，其余78例恢复正常;胆总管损伤3例及胆总管横断2例分别于术后2个月和9个月拔除T管，术后随访1年，无腹痛、黄疸等症状，复查MRCP胆道未见明显狭窄;28例腹腔镜胆囊大部分切除术患者随访1年，均无明显不适，无黄疸。

3 讨论

老年人由于手术风险大，大部分拒绝手术，或病情较严重时才被动接受手术，而此时胆囊炎症明显，错过了腹腔镜手术最佳手术时机。

3．1 老年急性胆囊炎的特点

常伴有其他系统疾病，多合并心、肺、脑及糖尿病等，本组合并高血压236例，糖尿病136例，呼吸系统疾病58例，心脏病62例;机体功能减退，免疫力下降;多数老年患者伴有动脉硬化性疾病，易累及胆囊动脉，致使胆囊动脉缺血、坏死，甚至出现胆囊穿孔，本组4例胆囊坏疽、穿孔均为合并糖尿病患者，其中1例血糖高(随机血糖26．8 mmol/L，空腹血糖16．7 mmol/L)，胆囊血管易狭窄闭塞，胆囊壁易缺血坏死，神经感知能力下降，腹膜炎体征较轻，家属考虑手术风险大，要求保守治疗，期间出现穿孔;病程长，反复发作致胆囊萎缩或粘连严重，本组22例萎缩性胆囊炎，其中19例因冰冻样粘连中转开腹;结石大且多，易癌变;误诊和漏诊的可能性较大，并发症发生率高，病情发展快。

3．2 手术时机

急性胆囊炎发作后，除非结石移动、梗阻得到解除、胆流恢复通畅，否则一般按单纯性炎症、化脓性炎症、囊壁坏死、穿孔的规律发展。对急性胆囊炎在发病72 h以内者，争取早期手术的观点已经达成共识。发病后72 h内，急性胆囊炎以炎性充血水肿为主，虽然组织较脆，但解剖层次清晰，胆囊周围很少粘连，分离较容易，即使胆囊坏疽、化脓，一般也可手术，此时行LC效果最佳［2］。本组316例手术时间为发病第3天，手术粘连少，术后恢复快。83例手术在发病4～7天，中转开腹6例，手术难度增加，出血渗出较多;39例在发病7天后手术，中转开腹26例。因此，对诊断明确的急性胆囊炎，宜发病72 h内手术，手术越早越好。随着病程进展，胆囊炎症水肿或感染加重，炎症渗出多纤维化，往往增加了手术难度，提高了中转率，住院时间亦相应延长。对发病时间超过72 h者，应争取缩短术前时间，尽量在发病1周内尽早手术［3］。手术距发病时间愈长，手术难度也愈大，即使急性胆囊炎发病时间超过72 h，也应尽早手术治疗。

3．3 操作技巧

①气腹压力能够影响呼吸循环和肝脏血供，在不影响手术操作的前提下，保持较低气腹压力(11～12 mm Hg)。②胆囊周围的粘连组织，需要松解粘连，动作要柔缓，辨清“三管一壶腹”关系。以“宁伤胆囊，不伤胆管”的原则，顺逆结合，采用锐性和钝性结合的方法分离，以钝性为主。先解剖胆囊后三角，然后胆囊前三角，尽可能暴露胆囊动脉和胆囊颈，用分离钳和吸引器头分离。对于致密的粘连组织，可用超声刀进行解剖;由于胆囊后三角区域腹腔镜下容易显露，其右侧无脏器遮挡，后三角内无血管(少数患者有胆囊动脉的后支穿过)及胆管通过，胆囊三角的解剖应从后三角入路，从胆囊壶腹部逐步向下向胆囊后侧分离，特别是对于胆囊颈部结石嵌顿的胆囊，解剖位置应稍高，沿壶腹部向下逐渐显露胆囊管，不宜过于靠近胆总管，对于胆囊三角间隙狭小，炎症较重，在解剖后三角的基础上，应在胆囊三角前缘后内上切开被膜，尽可能使Calot三角充分显露，更易处理胆囊管及胆囊动脉［4］。上钛夹时要松开牵拉的胆囊，在自然状态下确定钛夹夹闭胆囊管的位置，以免在牵拉状态下，钛夹过于靠近胆总管造成胆管狭窄。如胆囊三角确实分离困难，或出血较多视野欠清，胆囊减压后可考虑超声刀从胆囊底部逆行切除，切忌剥离创面过深，否则易出血及胆漏，粘连较重的患者采用分层、前后结合或顺逆结合法分离，镜下止血困难、组织结构不清、胆管有损伤和可能胆管解剖变异辨认不清者，及时中转开腹。③对于坏疽严重或胆囊分离困难大的患者，可对胆囊进行大部分切除［5］。黄志强［6］指出，残余胆囊只要囊内无结石、炎症及梗阻存在，在长期观察下亦无症状，就不必再次手术切除。本组28例行胆囊大部切除术，疗效良好，随访1年无不适感。此方法可作为LC时对处理困难患者有效预防胆道损伤及大出血的方法之一。④对于肿大胆囊或胆囊管结石嵌顿者(本组226例)，可于近胆囊体底处戳孔减压，胆囊钳利用减压孔抓取胆囊提拉，显露胆囊三角。对于嵌顿结石(本组197例)，于胆囊管近端钳夹，将结石赶入胆囊，或胆囊管近壶腹处切开，取出嵌顿结石，以利胆囊管显露和夹闭。

3．4 手术并发症

LC 并发症发生率为 0．71% ～ 3．79%［7］，本组发生率为4．1%(18/438);其中胆管损伤是最常见、最严重的并发症，本组发生率1．1%(5/438)。现结合本研究总结我们的经验教训。

3．4．1 腹腔内出血 多系术中损伤胆囊动脉、胆囊床渗血、分离粘连时分离面渗血、损伤周围脏器出血(多见于损伤肝脏)、戳孔出血等所致。本组2例术中胆囊动脉出血，最多450 ml，镜下止血困难，及时中转开腹止血成功。6例术后出血，其中1例女性有血小板减少症，5例有肝硬化门静脉高压肝萎缩，均为胆囊床创面渗血，术后第1天出血量150～250 ml，均予止血药保守治疗成功。

3．4．2 胆道损伤 胆道损伤特别是胆总管横断是LC最严重且最常见的并发症，术中过度牵拉撕扯、电钩损伤胆管、胆囊管过短或增粗、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。本组3例Mirizzi综合征术中组织水肿化脓，手术操作过程中发现胆总管撕裂损伤，立即开腹行胆总管切开T管引流术，术后2个月拔除T管。横断胆总管时应行胆管空肠 Roux-en-Y吻合术［8］。本组2例Mirizzi综合征术中胆总管横断，在胆总管下端约1.5 cm处切开胆总管，放置T管跨越横断处，后用血管缝线缝合横断处，术后9个月无黄疸，造影无狭窄，拔出T管。

3．4．3 胆漏 多为胆囊床创面剥离过深，胆囊管夹脱落，细小胆管开放等因素。本组5例术后胆漏，其中1例并发膈下感染，彩超定位下穿刺引流5天治愈;4例引流通畅(其中3例为胆总管损伤行胆总管切开T管引流术后)，引流30～100 ml胆汁样液，经积极抗感染、护肝、抑酶等保守治疗7～12天拔引流管出院。

总之，LC具有微创、疼痛轻、腹腔粘连少等优点，非常适合老年患者。老年人急性胆囊炎病情发展迅速，胆囊坏疽、穿孔率高，因此一旦诊断明确，只要无绝对手术禁忌证，需手术治疗，应首先考虑LC。

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