食管癌术后并发症临床分析

王毅 向小勇

我院自2010年10月至2012年9月对200例食管癌患者施行手术，肿瘤切除率100%，出现并发症35例，并发症发生率17.5%。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组200例食管癌患者中男113例，女87例，年龄38～79岁，平均年龄61.5岁，胸上段35例，胸中段98例，胸下段67例。所有患者均病检明确。术前合并慢性支气管炎、肺气肿10例，冠心病2例，窦性心动过缓4例，糖尿病3例。

1.2 治疗方法 本组患者均采用全身麻醉双腔气管插管行开胸手术治疗，完整切除肿瘤并清扫区域淋巴结，应用吻合器吻合153例，手工吻合47例。术前及术后预防性应用抗生素，术后常规雾化吸入。术后密切观察，发现并发症并及时处理。

2 结果

本组有35例食管癌术后出现不同的并发症，其中吻合口瘘4例，肺部并发症15例，心律失常3例，胃食管返流6例，其他7例。死亡2例。其中1例因发生吻合口瘘致全身衰竭抢救无效死亡，另外1例因肺部感染出现呼吸功能衰竭抢救无效死亡，其余经积极有效的治疗，病情得到有效控制，痊愈出院。

3 讨论

本组患者年龄偏大，其中最大79岁，各系统器官功能代偿差，术前基础疾病多，加之胸部手术时间长，创伤大，对心肺功能影响较大，所以术后并发症相对较多。那么，如何预防和治疗这些并发症，成为外科医生研究的重要课题。

3.1 吻合口瘘 吻合口瘘是食管癌术后常见且最严重的并发症，死亡率高，无论哪种方式进行吻合，都有可能发生吻合口瘘。龚太乾［1］报道发生率为3.12%，死亡率26.32%，本组发生率为2%，死亡率为25%。死亡原因:因发生吻合口瘘致全身衰竭抢救无效死亡。综合分析主要原因为:①吻合口张力过大;②组织血供差;③吻合技术差;④局部感染;⑤贫血、低蛋白血症等全身情况差;⑥组织挫伤;⑦术后护理不当［2］。距术毕时间为12 h内的瘘，可急诊二次手术，超过24 h的瘘，多采用保守治疗［3］。保守治疗的最主要的两个原则:充分引流及营养支持，前者包括通常的胃肠减压和胸腔、纵膈或颈部的充分引流;后者虽可静脉长期维持营养，但更多采用的是肠内营养，如十二指肠营养管管喂或空肠造瘘管喂。应用抗生素是主要的辅助治疗措施，引流物细菌培养及耐药试验可有效地选择抗生素。主要预防措施:①术前口服有效抗生素冲洗食管，使局部炎性反应消退，减轻食管黏膜水肿［4］。②提高吻合技术，使用机械吻合加大网膜包裹吻合口明显降低瘘的发生率［5，6］。③避免吻合口张力过大，注意吻合口血供，术前纠正低蛋白血症、贫血，术后充分的营养支持，持续胃肠减压减少吻合口周围张力。

3.2 肺部并发症 肺部并发症为食管癌术后又一常见并发症，主要表现为肺炎、肺不张。本组发生率为7.5%，死亡率为6.7%。肺部并发症发生率高的主要原因为:①术前长期大量吸烟;②术前合并慢支炎(慢性支气管炎)、肺气肿;③术中单肺通气，对肺组织长时间的挤压、牵拉;④术后麻醉药物滞留迷走神经兴奋，引起气管及支气管黏膜分泌物增多［7］;⑤术中损伤膈肌及膈神经，因而术后影响呼吸功能;⑥术后切口疼痛，导致患者不愿咳嗽、排痰。预防及处理措施为:①尽量缩短手术时间，注意术后镇痛。②积极鼓励和帮助患者咳嗽，术后给予雾化吸入，应用敏感的抗生素。③对痰多无力咳嗽的患者，应行纤维支气管镜吸痰，必要时呼吸机支持。④胸腔镜食管癌根治术能明显降低肺部并发症发生率［8、9］。

3.3 心律失常 食管癌术后最为常见的心血管并发症为心律失常，其中最常见的有窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、期前收缩、心房纤颤。本组出现心律失常3例，其中有1例术前合并冠心病，均给予对症处理后好转。周汝元等［10］认为弓上吻合发生心血管并发症机率明显增高，此组其中有2例为弓上吻合，与报道吻合。其原因可能是因为高位切断迷走神经时损坏心脏迷走神经而引发心律失常［11］。

3.4 胃食管返流 食管癌切除术后胃食管返流是十分普遍的现象，亦是术后长期甚至终生存在的并发症，而且认是食管切除手术不可避免的结果［12］。目前没有任何一种吻合方式可以代替原有的生理抗反流结构和功能。临床表现为反酸、胸骨后疼痛，胃镜检查示吻合口周围水肿、充血、糜烂。治疗上应给予抗酸、促进胃蠕动、饮食调理等治疗，经过以上积极有效治疗，本组7例患者病情有所好转。魏俊飞［13］认为食管癌切除后胃经纵隔行颈部吻合可降低术后胃食管反流的发生率。

此外吻合口狭窄、乳糜胸、切口感染、血胸、幽门梗阻、脓胸等也是食管癌术后常见的并发症，应加强防范，一旦出现应积极处理。

综上所述，食管癌术后并发症发生率仍较高，而且一旦发生如不及时有效处理将后果严重。因此，不断加强围手术期处理，努力改进吻合技术，加强术后管理是减少食管癌术后并发症发生的重要措施。

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