胃肠道间质瘤25例的诊断及外科治疗

罗兴扬

胃肠道间质瘤是一种因c-Kit基因与血小板源性生长因子发生基因突变而导致消化道间叶源性肿瘤，临床上较为少见，其细胞多为棱形与上皮形，具有非定向分化特征［1］。该肿瘤细胞是由胃肠道中的间质干细胞变性而成，因此不同于胃肠道中的其他肿瘤细胞，在临床上也无明显的异常特征，因而诊断较为困难，一旦发现，往往已经处于晚期，难以彻底根治。本文采用回顾性分析的方式针对2009年4月至2012年5月期间我院所收治的胃肠道间质瘤患者25例，探讨该疾病的临床特点，诊断方法以及治疗手段。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组中，男性患者13例，女性患者12例，年龄范围30～71岁，平均年龄42.9岁。所有患者经过手术病理检验确诊为胃肠道间质瘤。

1.2 临床表现 15例患者(60%)出现消化道出血症状;5例患者(20%)出现消化道出现伴随急性腹痛症状;4例患者存在肠梗阻症状，3例患者存在不完全肠梗阻症状，4例患者腹部可明显触摸到肿块，1例患者出现大量出血症状，并发生休克。

1.3 检查与术前诊断 14例患者在术前经过胃镜检查，其中显示黏膜下存在肿瘤的有10例，经病理检查确定为胃肠道间质瘤的2例。11例患者采用胃肠道钡餐造影检查，显示胃肠道黏膜下存在肿块的患者有9例，经过病理检验确诊为胃肠道间质瘤的患者有2例。11例患者采用消化道钡餐造影，显示胃肠道黏膜下存在肿块的患者有9例，患者的胃与肠腔因受到肿块的压迫存在不同程度的偏心性狭窄，部分因长期挤压而变形。3例患者胃黏膜受损，2例患者肠管因病变而梗阻。23例患者采用16层螺旋CT检查，其中22例患者(95.6%)呈现出阳性反应，20例患者疑似为胃间质瘤、2例患者疑似为十二指肠肿瘤，1例患者疑似为升结肠瘤，从CT影像来看，胃肠道壁内存在软组织肿块，且与周围组织的边界清晰，肿块呈现出向腔外生长的特征，肿块具有明显的不规则特征，并伴随较为严重的坏死与钙化。1例患者漏诊，在手术中确诊为空回肠交界处间质瘤。

1.3 手术治疗 所有患者均采用开腹手术治疗，1例患者由于年老体弱，无法实施手术，仅对其肿瘤进行活检。其余24例患者均采用手术切除间质瘤，1例患者采取右半结肠切除术;13例患者采取胃大部分切除术;4例患者采取十二指肠第3、第4段位置，及靠近十二指肠部分空肠切除术;4例患者采取胃棱形切除术，切口一般沿距离肿瘤2 cm处以上位置;2例患者由于肿瘤以出现弥漫性扩散，因而必须采取胃全切术。

2 结果

2.1 病理及免疫组化结果 病理样本经过检测后，根据细胞形态结合过往分类标准，肿瘤细胞可以分为3中类型:本组样本中18例(72.0%)为棱形细胞。该肿瘤细胞的主要特征是细胞多呈棱形，且胞浆较少，较为稀薄，红染明显，其细胞核呈束状，或是杆状，整个细胞被变性拉长。(2)本组样本中4例(16.0%)为上皮样细胞。肿瘤细胞的主要特征为细胞体较为肥大，且胞浆十分丰富，没有统一的形态，弥散性片状排列，核仁较为明显，细胞较为透亮。(3)本组样本中3例(12.0%)为混合型。肿瘤细胞中既有棱形细胞又有上皮形细胞。所有样本均经过组织免疫化学病理检测，本组中24例患者(96.0%)络氨酸激酶受体(CD117)呈现出阳性反应;18例患者(72%)造血干细胞抗原(CD34)呈现出阳性反应;18例患者(72%)CD117与CD34均呈现出阳性反应。

2.2 近期疗效及预后 本组手术均取得成功，在围术期内并未出现1例患者死亡的情况与较为严重的并发症，患者康复情况良好，部分患者好转后转院接受进一步治疗。本院对其中24例患者进行了长期随访，随访期6个月～7年，平均随访时间为18个月，随访过程中发现，4例患者因肿瘤恶化而死亡，主要是因为发现时已经属于晚期;3例患者因肿瘤转移到肝脏处，并发生广泛性转移而死亡;1例患者因术后营养不良而导致疾病恶化而死亡;5例患者出现肿瘤复发的情况，并且接受了再次手术治疗，其余患者生存情况良好，生存期最长患者已达7年。

3 讨论

胃肠道间质瘤是有Mazur等人于1983年经过研究后发现的一种消化道肌肉层内部神经节细胞病变后形成的一种间质细胞瘤［2］，其并不会导致平滑肌分化，也不会产生神经源性分化，是一种非定向分化型肿瘤，因此在临床上并无明显的特征，在诊断上存在一定的困难。目前，此类疾病的发病率在十万分之一左右，约占胃肠道肿瘤发病率的1%～4%左右［3］。

目前，胃肠道间质瘤的主要诊断方式有:消化道造影术、多层螺旋CT检查，数字减影血管造影术、超声内镜检查，核磁共振检查等。CD117与CD34是针对胃肠道间质瘤病理免疫组织化学检查中两个十分重要的指标，胃肠道间质瘤患者的CD117的阳性反应率一般可达到98% ～100%，从本研究的情况来看，29例患者的CD117出现阳性反应，阳性率96.7%，与文献记载基本吻合。CD34的阳性率一般在62%～75%之间，从本研究来看，21%患者出现阳性反应，阳性率70%，与文献记载基本吻合。Tzen CY等［4］经过研究后发现，部分患者CD117呈现出阴性反应，但是其仍旧存在胃肠道间质瘤，可能是由于其C-KIT基因与外显子发生突变所导致的表达异常，经过基因检测后，可以进一步提高诊断的准确率。目前胃肠道间质瘤主要的治疗方式为外科手术，这也是唯一能够根治此类疾病的治疗方式。如果肿瘤存在破溃的风险，应该及时采取措施，例如可以将纱布垫或是乳胶手套作为隔离物，覆盖在肿瘤组织表面或是周围组织，或采用生物胶在肿瘤表面喷洒，以增强肿瘤包膜张力［5］。

随着微创技术与分子生物学的发展，腹腔镜与消化内镜辅助下的微创手术对于治疗此类疾病具有十分显著的效果。同时，分子靶向药物治疗，成为一种新的治疗手段。Joensuu等［6］使用伊马替尼成功治愈了胃肠间质瘤，并取得了一定的研究成果。该药物是一种小分子络氨酸激酶抑制剂，其可以阻断肿瘤细胞的信号传导，从而抑制肿瘤的生长，并且诱导肿瘤细胞死亡。但是由于分子选择本身具有一定的特异性，因而并非所有的胃肠道间质瘤患者均可以采用药物治疗。

综上所述，胃肠道间质瘤在临床上并不存在较为明显的特异性症状，因此术前应该根据患者临床综合表现，在仪器检查辅助的基础上，结合病理学检查，分子生物学检查，分析判断患者的病情。免疫组化检测是目前最为有价值的一种检测技术，患者的CD117与CD34指标具有十分重要的临床意义。目前，此类疾病的治疗仍旧以手术为主，手术具有良好的治愈率与生存率，当然随着药物特异性提高，采用分子靶向技术，必然将进一步提高胃肠道间质瘤的治愈率。

［1］Miettinen M，Sobin L H，Sarlomo Rikal M，et a1.Immunohistochemieal spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CDl17.Modem Pathology，2000，13(10):1134-1142.

［2］Mazur MT.Clark HBI.Gastricstromal tumors;reappraisal of histogenesis.Am J Surg Pathol，1983，7(6):507-508.

［3］Miettinen M，Sobin LH，Lasota J.Gastrointestinalstromal tumors of the stomach:a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular genetic studyof 1765 cases with long-term follow-up.Am J Surg Pathol，2005，29(16):52-68.

［4］Yantiss RK，Rosenberg AE，Sarran L，et al.Multiple gastrointes-tinal stromal tumors in type I neurofibromatosis:a pathologic and molecular study.Mod Pathol，2005，18(18):475-484.

［5］Tzen CY，Wang JH，Huang YJ，et a1.Incidence of gastrointestinal stromal tumor:a retrospective study based on immunohistochemieal and mutational analyses.Dig Dis Sci，2007，52(3):792-797.

［6］Joesuu H，Robeters PJ，Sarlomo-Rikala M，et al.Effect of the tyrosine kinase inhibitor ST.N Engl J Med，2001，344(14):1052-1056.