腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术诊治体会

宋兆新

我科2008年10月至2011年11月应用血管闭合系统直接离断贲门周围血管进行了腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的尝试，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科完成了腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术12例中，男10例，女2例，年龄32～68岁，平均(55±1.7)岁。12例患者既往均有肝硬化的病史，8例Child A级患者为术中发现轻度肝硬化，4例Child B、C级患者均出现大量腹水并呕血，并存在不同程度的休克。12例均存在不同程度的凝血酶原时间延长，病情稳定、肝功能好转后再行手术。所有患者均有程度不同的消瘦、乏力、贫血，血常规检查均提示脾功能亢进。所有患者脾脏明显肿大，B超检查最大长径均＞15 cm。最大1例查体脾下极已平脐。

1.2 手术方法 首先10 mMLigaSure血管闭合系统伸入腹腔，打开胃结肠韧带，向脾脏方向游离，从内侧游离胃脾韧带，用LigaSure直接离断胃短血管。在胰腺被膜上缘找到脾动脉，游离后结扎脾动脉，分离脾结肠韧带，向后方打开脾后方的后腹膜。向上游离至脾膈韧带。将胃底与脾脏完全游离。遇较粗大血管时，游离、并置钛夹后剪断。显露脾门，用器械将脾门血管与胰尾抬起使分离。LigaSure直接离断脾门血管，如有脾蒂残端小出血点可用钛夹夹闭。激发后分次离断脾蒂，准备一30 cm×20 cm大小塑料袋，用7号丝线环绕袋口缝合1周，将脾脏置入袋中。收紧袋口缝线，以备取脾。5MMLigaSure分离闭合切割胃底后的血管至贲门处食管支，后提起胃小弯区小网膜，5MMLigaSure分离闭合曲张的血管，至胃左动静脉处，将胃左动静脉7号线结扎闭合后离断，5MMLigaSure离断胃左动脉以上的血管，包括高位食管支静脉，环切贲门浆膜，将食管拖下6～8 cm，逐一将食管外曲张的静脉5MMLigaSure切断，提起胃右侧翻起显露胃后静脉5MMLigaSure切断，至此门奇静脉断流结束。在直视下用卵圆钳将部分脾脏抓持至切口外，用剪刀逐块剪碎，剩余脾脏从该切口中托出。术野彻底止血，左膈下放置引流，结束手术。

2 结果

所有患者均行脾切除加贲门周围血管离断术治疗，手术过程顺利，无中转开腹手术。完成切除共用4.5～5 h。术后患者恢复顺利，术后行抗感染、护肝、利尿、降门脉高压及抗Hp治疗。无近期再次出血、无膈下感染等并发症发生。

3 讨论

贲门周围血管阻断是治疗门静脉高压出血的手术方式之一。随着腹腔镜技术的不断成熟，许多学者开始尝试腹腔镜贲门周围去血管(devascularization)的动物实验研究［1］。离断食管胃底周围血管，经胃前壁置入圆形吻合器，至贲门上方。击发后完成食管下端切断和再吻合，从而离断食管下端血管。巴西圣保罗的Zilberstein首先报道了腹腔镜贲门周围血管离断术的临床应用。国外文献所报道的资料均未行脾切除，因而未能有效地减少门静脉系统血流，不能缓解脾功能亢进［2］。文献报道表明腹腔镜脾切除所需时间与常规开腹手术无明显差别甚至更短［3］。术后并发症、出血量少于常规开腹手术。住院时间明显缩短。而中转开腹手术率仅为5%，和常规手术相比，具有腹腔镜手术创伤小、恢复快，以及美容效果好的特点［4］。本组应用腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术12例，术中出血200～360 ml，手术时间215～260 min，按期痊愈出院。笔者的经验表明，腹腔镜技术使门静脉高压时脾切除成为可能，能够安全地离断食管胃底周围血管，达到同开腹手术一样的效果，腹腔镜胃底周围血管离断脾切除是一种安全、微创小而效果好的手术。本组例数尚少，远期效果有待进一步观察。

［1］ Brodsky JA，Brody FJ，Walsh RM，et al.Laparoscopic splenectomy:experience with 100 cases.Surg Endosc，2009，16:851-854.

［2］ Rosen M，Brody F，Walsh RM，et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs conventional laparoscopic splenectomy in case of splenomegaly.Arch Surg，2009，137(12):1348-1352.

［3］ Ailawadi G，Yahanda A，Dimick JB，et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation.Surgery，2007，132(4):689-694.

［4］ Salama IA，Helmy A，Connolly R，et al.Laparoscopic devascularization of the lower esophagus and upper stomach:experimental study in the pig.J Laparoendosc ＆ Adv Surg Tech，2003，13:59.