婴幼儿血管瘤的临床治疗研究

陈 深，李伟强，熊丽婵，李思敏

（1.广西医科大学第六附属医院口腔科、血管瘤专科门诊，广西 玉林 537000；2.广西医科大学第六附属医院激光医学门诊、血管瘤专科门诊，广西 玉林 537000）

0 前言

临床上婴幼儿血管瘤如何治疗，应根据血管瘤的部位、大小、范围、深度、分期、功能影响等因素考虑，采用相应的个性化治疗方案。选择合适的治疗方法，早期、积极、无创、选择性治疗，对加速血管瘤的消退和降低并发症和后遗症及对患者、家属的身心影响具有积极意义。

婴幼儿血管瘤是婴幼儿常见的良性肿瘤[1]之一，多在出生时或出生后1个月内出现。好发于头面、四肢等[2]体表部位，亦有不少见于粘膜、肌肉、骨骼，甚至颅内等特殊部位。通常血管瘤发病率约1～2%，据国外报道[3]，在白种人婴幼儿中发病率约2.5～12%，而在早产、出生体重＜1000 g白种人婴儿中发病率高达23%，明显高于其他有色人种[4]。血管瘤不仅影响人体的外貌、解剖结构、生理功能，还由于其造成畸形及容貌缺陷给患者带来巨大的精神压力甚至心理障碍，另有一部分病变因溃疡、感染、出血、高流量分流性心衰或特殊部位危及生命[5]，给医务工作者带来很大的挑战。到目前为止，对其确切的病因及发病机制仍不清楚，通常认为是偶发，但Blei等的研究显示常染色体5q位点可能与血管瘤发生有关[6]，具有遗传倾向[7.8]。临床治疗方法也多种多样，现将主要治疗方法分述如下：

1 随访观察治疗

1938年Lister首先报道[9]血管瘤有自然消退现象，而且在他观察的病例中80%以上的血管瘤经2～5年的消退期后完全消退，局部皮肤恢复正常。后来Esterly等也相继报道[10]血管瘤有自然消退现象，但同他报告的病例中10-20%有残留皮肤改变，局部皮肤灰白或毛细血管扩张，极少病例有皮肤松弛，瘢痕或萎缩。

半数以上的血管瘤有可能自行消退，因此学者[11]主张血管瘤早期应随访观察和姑息态度；而对血管畸形，则主张早期治疗。特别适用于非重要部位的血管瘤如体积较小或处于生长稳定期，未对美观和功能造成不良影响。

2 冷冻治疗

冷冻治疗是利用液态氮，采用将病损区皮肤、血管瘤及血管瘤周围组织冷凝，使其细胞内形成冰晶，并导致细胞破裂、解体、死亡，再经过机体修复过程使血管瘤消失。这种方法会留下局部瘢痕，在眼、口角、鼻尖、耳部治疗时常留下严重缺损性畸形及功能障碍。由于冷冻操作难以控制强度和深度，同时组织对低温的抵御能力不同，常出现治疗不彻底，复发率较高，而直接影响疗效[12]。对深部血管瘤作用有限，而且后遗症大。

3 放射与放射性核素治疗

放射性核素治疗方法有：浅层X线照射、30P胶体胶片外贴等。治疗后效果欠理想，所治疗部位留下放射性损伤后萎缩组织和萎缩性瘢痕，有学者认为血管瘤治疗要尽量避免使用放射疗法[13]。同样对深部血管瘤作用有限，而且后遗症大。

4 铜针治疗法

铜针治疗法治疗效果也不显著。在此治疗中，由于铜原子的吸收并产生相应毒性作用，加之留针期间护理因难，容易感染，小儿治疗风险较大[14]，故目前很少采用。

5 介入治疗

介入治疗，在X线设备引导下将动静脉导管导入血管瘤部位，然后将栓塞剂注入瘤体，让其产生无菌性炎性反应，以期达到使瘤体血管闭塞作用。常用于内脏血管瘤如肝血管瘤。对于肢体深部的血管瘤，因注入剂量、剂型的限制，以及血管瘤特征限制而难以达到效果。使用应严格控制适应证和避免栓塞剂流入其他器官组织。

6 药物治疗

药物治疗常用（1）口服皮质类固醇治疗，有效率为84%。6个月以下者，效果最好；而有些效果不好，副作用较大。（2）鱼肝油鱼酸钠等硬化剂注射治疗。其原理是造成局部血管腔栓塞，内皮细胞坏死，从而达产效果，但这种方法局部刺激和创伤较大，治疗后由于局部瘤体坏死，有感染、组织坏死和瘢痕形成的危险。（3）地塞米松加平阳霉素瘤体内注射：平阳霉素主要成分为碱性多肽类化合物，其作用机制是抑制DNA合成，引起DNA断裂，从而抑制肿瘤细胞的合成与分裂，而抑制细胞的代谢，血管内皮细胞水肿、变性、增生，产生无菌性炎症，血管收缩，管壁增厚，最终导致血管闭塞。相关文献报道较多，疗效差异也较大[15]。（4）口服普萘洛尔治疗[16]，其原理可能是促进血管收缩，抑制血管新生、促进细胞凋亡；对深大血管瘤有取代口服皮质类固醇治疗的趋势。但由于服药时间长，潜在药物副作用大，尚在探讨中。（5）外用5%咪喹莫特软膏局部涂擦治疗[17]，由于咪喹莫特是一种免疫调节药物，多应用于生殖器疣、皮肤基底细胞癌等疾病的治疗，对中、小型浅表血管瘤有一定的治疗作用；或外用马来酸噻吗洛尔滴眼液局部涂擦，马来酸噻吗洛尔是一种非选择性的受体拮抗剂，其作用强度是普萘洛尔的8倍，对较低平的增殖期血管瘤疗效好且局部使用副作用低[18]。

7 手术治疗

一直以来，血管瘤手术治疗是最常用最有效的治疗手段。特别是对于血管瘤有很可能危及重要组织器官形态功能和所有恶性血管瘤（如VHL、血管内皮瘤、血管肉瘤）等情况，手术切除仍是最主要的方法。但由于手术创伤大、遗留有瘢痕或器官畸形，影响面容或功能，因此手术治疗已不作为早期血管瘤的首选方案，仅作为保守治疗或激光治疗后备用方案。

8 强脉冲光、激光治疗

随着激光医学的快速发展，出现了各种治疗血管瘤的激光。人们首先是应用CO2激光、氫离子激光、可调脉宽倍频Nd：YAG（532nm）、连续Nd：YAG 激光等治疗血管瘤。这些短波长激光对浅表的血管瘤治疗是有一定效果，但其不良反应也较重；如CO2激光其烧灼能力强而穿透组织浅，容易导致瘢痕和瘤体破裂出血，也不易破坏深部的血管瘤[19]。氫离子激光、可调脉宽倍频Nd：YAG（532nm）激光同样对深部的血管瘤效果欠佳，并引起紫癜等不良反应[20]。连续Nd：YAG激光，则由于连续激光凝固的热效应较大，容易损伤周围正常的皮肤、黏膜组织，较高的瘢痕发生率同样限制了使用[21]。

Anderson提出了选择性光热作用理论，阐述了氧合血红蛋白对短波长的418nm，542nm，577nm的光具有高度选择吸收峰的特性。人们探讨使用强脉冲光治疗血管瘤，对浅表的血管瘤效果良好[22]。但由于其对深部血管瘤同样不佳。之后，Woo提出血管热损伤时间的概念，即激光能量被氧含血红蛋白吸收传递至血管壁临界区域的时间，成为长脉长和长脉宽激光治疗深部血管瘤的基础。尽管氧合血红蛋白对长脉宽激光的吸收峰不如较短波长的532nm，585 nm，595nm的激光，但其穿透性强，激光功率高，同时长脉冲激光避免了激光照射时的爆破效应，因此对于较为深层的血管瘤疗效还是大大提高[23-24]。长脉冲激光治疗血管瘤，具有选择性的微创治疗优势。对浅表皮肤血管瘤可加速消退、缩小瘤体体积，取得约90%左右的疗效[25-26]，但部分效果欠佳，不良反应还较大约9%左右[27]，如局部瘢痕形成、色素减退现象。对深部皮肤血管瘤尚未获得完全满意的治疗。

总之对血管瘤的治疗，应该采用个性化治疗方案，要根据血管瘤部位、大小、范围、深度、分期、功能影响等因素的不同，选择合适的治疗方法。较小的、浅表的、或消退期的血管瘤可用马来酸噻吗洛尔滴眼液局部涂擦，或长脉冲激光治疗。中、大型或混合型血管瘤可选用激光加激素等两种以上的方法联合治疗。多发性、深大血管瘤可采用激光加口服萘洛尔等联合治疗[28]。尽管血管瘤有自然消退现象，我们还是主张尽早期、积极的、应用无创或微创的干预治疗，不必等待能判断血管瘤是处于加速生长期或出现严重症状后再考虑治疗，但不主张应用如手术等有创的治疗及过度治疗。

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