论高铁中避减人为因素事故隐患机组资源培训

高 莺

（华东交通大学,江西 南昌 330013）

在我国，铁路行车安全研究虽然取得了很多成果，但这些成果更多侧重技术层面，有关行车安全过程中人的过失研究及其针对性培训甚少。尤其是高速铁路运行聚合了高科技、高速度、高素质等特点，使人为工作环境更为简单，在现场的警惕性与自主性在很大层面上受到了削弱，使得事故的隐患加大。

1 铁路事故中人为因素相关理论与研究

1.1 高速列车安全行驶的危胁与相关措施

高速铁路体现了桥路轨道、机车车辆、牵引供电、远程调度、通信信号、运输指挥、运营管理、人员培训等专业技术的最高水平，其运行过程又有着自身的很大的安全要求，例如，列车动能大、行车密度高等特点。所有铁路事故都在机车行驶中体现，在行车前的各类保障安全系统必须严谨到位。与此同时在行驶中及时发现错误或威胁，能在行驶中避免或控制事故、或降低事故影响面、或避免重大事故发生的最后一道防线即为现场工作人员的及时正确的应对处理。

1.2 铁路事故中人为因素相关研究

从大量铁路历史事故中人为主观及组织管理等角度研究分析，引起铁路事故很大一部分是由人的因素引起的，尤其在重大、特大事故中，铁路职工自身责任占64.6%，事故的主要原因是违章、违纪。

直接人为错误是组织运营过程的结果，而非仅仅是引发事故的唯一原因。直接人为因素的根源不仅与人本身的弱点有关，更与组织因素有关。通过4.28胶济铁路事故，可以发现，命令传达系统、命令执行确认系统、自动控制设备、线路设计等组织因素与人为错误结合，导致了事故发生。

1.3 机组资源管理

早在1979年，美国宇航局（NASA）首次提出了驾驶舱资源管理（CRM，Crew Resource Management）的概念，并积极地应用和实施到飞行机组的训练和航班运行的管理中。机组资源管理概念建立与驾驶人员有关的人力资源、信息资源、设备资源等进行有效管理的基础之上。研究证明行之有效的机组资源管理能减少事故，大大增强飞行安全。

2 机组资源在高速铁路安全行驶中的启发与应用

1998年德国ICE-884城际超高速列车，于当时为世界上最快列车之一而闻名。于当年6月3日，它以200km/h的时速脱离了轨道，在180s内，有101人不幸丧生。行车设备当时已出现异常明显征兆，但车辆还一直保持200km的高速行驶，致使灾难加剧。

应用机组资源管理目前研究的重点在于行驶中的人力资源管理，推广到高速铁路机车安全运行中，即研究和强化行驶过程中的各组工作人员的人为因素，规范工作人与人之间的人力资源、信息资源、设备资源之间的关系（如图1所示）。

图1 机组资源管理简图

由图1所示可知，人力资源、信息资源、设备资源之间的关系有：

a）现场/场外人力资源←→现场工作人员 指列车行驶中涉及到各组工作人员之间的关系，如机组成员、交通指挥员、机务维修人员、其他营运人员、及以安全行驶为工作目标的各类团队协作人员等；

b）信息资源←→现场工作人员 指工作场中未察觉或已察觉的正/异常信号、通讯设备发送而来的信息等被现场工作人员及时作应对处理的关系；

c）设备资源←→现场工作人员 指工作场中所设备反应的情况与现场工作员及时作应对处理的关系。

3 有别于专业技能培训的机组资源管理培训

3.1 机组资源管理培训的提出

研究人员通过多年的资源收集和实际观察，对高速列车行驶时各机组人员工作的情况和规律已经非常了解。在研究中发现三点对于预防人为事故发生有重要意义：

a）任何程度的压力都会驾驶员注意力变窄，情绪紧张；

b）过于熟悉标准化操作过程和行驶路线会产生习惯性问题，在同一条行程上有多年经验的驾驶员往往习惯于看到或听到他们预想中的东西；

c）高科技技术让工作人员过于依赖设备仪器，人会产生不自信与惰性等。

3.2 机组资源管理培训策略的制定

机组资源管理培训相对于其他新知识或专业性培训，更多是意味着对人的潜意识行为进行规范和改变，其培训效果存大很大难度。所以要在有限时间里达到一定的培训效果，对训练的设计尤其重要，同时还需要确保一定长时期能让学员持续学习与持续保持相关技能应用，才能达到预期良好效果。

3.3 机组资源管理专业培训

3.3.1 概念掌握阶段

针对培训策略的制定，综合人为因素的研究，用具体实例来介绍机组资源管理的相关概念，包括：

a）人为因素介绍 人的局限性、差错产生、事故分析、预防措施等；

b）机组资源管理的本质 与安全科学目的一致，研究人机环境系统的安全本质，保证机车在信息资源、人力资源、设备资源三者的最佳安全匹配下，安全、高效地运行；

c）机组资源管理的技能需求 沟通、信息交流、判断决策、领导能力、团队协作、情景意识、压力管理、疲劳管理等。

3.3.2 实践和强化阶段

这个阶段，把机组资源管理融入各种环境的实践，同时给予信息反馈，从而不断增强机组资源管理意识和技能。把可能发生错误的环节进行模拟课程设计，可以根据需要对机组资源管理训练的不同角色进行细化，不同的岗位不同的机组资源重点训练。

机组资源管理融入相关模拟环境进行处理实践，从实际出发让成员感觉机组资源管理训练的必要性，加强训练效果。

3.4 机组资源管理培训的效果评价、反馈与改进

3.4.1 培训效果评估

对受训者培训后的直接效果评价方式有很多种，课堂教学、角色扮演、情景模拟、实地训练以及现场操作表现都可以对受训者的训练效果进行评价和测量。在培训过程中和结束时，可以通过考试、自测问卷或讨论的形式了解受训者在真实工作环境下的行为表现，但理论和原理的掌握还需要不断实践进行巩固加强。

3.4.2 培训效果反馈

成立专门工作小组，对内部事故进行数据统计与分析，把受训成员内容及培训时长等数据也作为相关要素进行收集与整理，定期对培训效果做反馈评价，并逐步形成有效评价机制，建立完整的高速机车工作人员的培训评价系统，达到整体性完善培训策略。

3.4.3 培训策略改进

基于培训时的评价、现场工作机组资源技能自检测、培训评价系统的建立等，同时借鉴国际上已成熟的相关培训体系等，有目标、有策略地对机组资源管理技能培训进行完善。

4 结语

关注高速铁路在当今迅速发展，任何事故都会深刻影响到民众对高速铁路的信心和高速铁路事业在国际的声誉。造成或加剧高速列车运营的事故其中最少有60%的人为因素，已成为公认的事实，也是当今研究的热点。事故一般表现在车辆运行现场，事故征兆环境下对工作人员要求就需要非常得当的机组资源技能，这是一项非规范技术操作的技能，是需要专业训练的技能，尤其是团队合作训练的技能。

[1]刘湘丽.安全事故的人为因素与组织因素[J].经济管理， 2008， 11（22）： 163-167.

[2]吕长清，李文耀.中国铁路运输安全工作的回顾与思考[J].铁道运输与经济，2002，24（8）：26-29.