挤压伤致心脏破裂死亡的法医学鉴定1例

钟庆旭 何洋

【摘要】挤压伤是指人体受到外部重物或人体所处空间周围物体突然变小而压迫人体组织所造成的闭合性损伤。心脏破裂大多数由穿透性暴力伤及心脏所致，少数可由钝性暴力导致心脏破裂。钝性心脏损伤的机制有：冲击性损伤；移位性损伤；压力性损伤；挤压性损伤。交通事故致死往往存在合并死因，必须注意“三腔” 的全面检查。通过本案例特点的分析归纳，为法医学鉴定能力与水平的提高起到启发性的作用。

【关键词】钝性暴力；心脏破裂；心包填塞；法医学鉴定

文章编号:ISSN1006—656X(2013)06 -0193-01

一、案例简介

（一）简要案情

廖某，男性，7岁，于某年5月30日19时25分与其母亲并排乘坐残疾人专用后三轮摩托车在某路口发生交通事故，三轮摩托车侧翻，其母亲身体挤压于廖某前胸部，造成廖某当场昏迷，呼之不应，即送某医院抢救无效于20时45分宣告死亡。某年6月4日某交通警察大队委托某司法鉴定机构对廖某死因进行法医学鉴定。

（二）尸体检验

（１）尸表检验

廖某，男性，尸长118cm，发长约2cm，发育正常，营养一般。上身着彩条横纹长袖针织衫，下身着黑色长裤，脚穿凉鞋。尸斑位于项部、肩背部、腰部未受压部位，呈暗红色，融合成片状，指压不褪色。角膜中度混浊。右胸部乳头内侧胸骨外侧第4～6肋处皮肤可见一大小为4×3cm的暗红色瘀斑。四肢可见腐败静脉网。全身皮肤无表皮剥脱。全身骨骼无骨折征，各关节未见损伤。

（２）尸体解剖检验

颈部和胸腹部皮下组织、肌肉均无损伤及出血。气管未见异常，舌骨、甲状软骨、环状软骨无骨折。胸骨、肋骨无骨折。两肺轻度腐败，两肺浆膜下可见斑片状出血灶。心脏大小正常，心包腔充满凝血块（已结冰，尸体存放在殡仪馆冰柜内），左心室后外侧壁可见一大小为2×1cm呈内上外下的破裂口，与左心室贯通，创缘不整齐，破裂口后上缘可见一1×1cm呈外翻皮瓣状的心肌与创缘相连。腹腔未见出血，各内脏器官位置正常，未见明显的异常改变。胰腺、肾上腺轻度自溶。

头皮未见损伤出血，头皮下各层软组织无血肿，颅骨无骨折，硬脑膜外无血肿，蛛网膜下腔无出血。全脑外观轻度肿胀，脑回稍大。脑血管未见明显异常。颅底骨未见骨折。

（３）法医病理学检验

左心室破裂口边缘不整齐，贯通心室壁全层，见灰红色血凝块堵塞，破裂口周围心外膜、心内膜、心肌见大小不等的斑片状暗红色出血，破裂口边缘及周围心脏组织切片观察见心脏组织有挫碎并新鲜出血改变伴纤维素渗出反应。无显著炎症反应。肺脏表面及切面见暗红色斑片状出血，病变以左肺较为严重，两肺组织切片观察见片灶状出血及肺泡断裂，急性肺淤血水肿。急性轻度脑水肿。心脏壁及内部结构以及血管系统、肺脏、脑无自然性疾病性病变。

二、检验结果

廖某的死亡原因是胸腹部受到严重的机械性外力（挤压性暴力）作用导致左心室破裂造成急性心包填塞。

三、讨论

（一）死亡原因分析

心脏破裂大多数由穿透性暴力伤及心脏所致，少数可由钝性暴力导致心脏破裂。钝性心脏破裂伤员绝大多数死于事故现场，心脏破裂好发的部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房[1]。心脏破裂是闭合性心脏损伤中不大常见但后果最为严重的一种损伤，死亡率极高。心脏破裂绝大多数在损伤现场当时死亡，致死的主要原因是急性心包填塞，这是因为在钝力作用下引起的心脏破裂，很少伴有心包破裂，左心室破裂者数分钟内死亡[2]。钝性心脏损伤的机制有：1.冲击性损伤；2.移位性损伤；3.压力性损伤；4.挤压性损伤[3]。在尸体检验中常常可见胸部皮肤挫伤、擦伤，皮下出血、肌肉出血，胸骨和（或）肋骨骨折，心包腔内有积血或凝血块，心脏挫裂伤等形态学改变。

本例心脏破裂部位位于左心室后外侧壁。胸壁在机械暴力（挤压性暴力）作用下，出现胸廓突然变形凹陷，胸腔相对变小，心脏受到挤压，心腔内压骤然升高，同时腹部也遭受挤压，大量血液骤然涌入心脏，致使充盈的心脏腔内压力剧增而瞬间引发破裂导致急性心包填塞，由于心包缺乏弹性，心包腔内急性血液聚积，使心包腔内压力升高而压迫心房和腔静脉，限制心室舒张，造成回心血量和心排出量减少，引起急性循环衰竭而死亡。

（二）死亡与交通事故的因果关系

在心脏破裂致死的法医学鉴定时必须排除因实施胸外心脏按压所引起心脏破裂的可能。本例死者被送到医院时心跳、呼吸已经停止，医务人员采取了人工呼吸及心脏胸外按压等抢救措施，心脏破裂是发生在入院前还是入院后的鉴别，对正确认定死亡与交通事故的因果关系显得尤为重要。本例有明确的胸腹部受暴力挤压史；入院时心跳、呼吸已停止；两肺组织有片灶状出血及肺泡断裂，急性肺淤血水肿；左心室破裂；心脏破裂口周围心外膜、心内膜、心肌见大小不等的斑片状暗红色出血，有组织挫碎并新鲜出血改变伴纤维素渗出反应。这些依据对认定心脏破裂与交通事故存在因果关系起到非常重要的作用。

（三）合并死因的排除

一些案件的死因不是单一的，往往存在合并死因，交通事故这类案件最常见，这一问题解决的好坏，直接关系到案件的后续处理。因此，对于是否存在合并死因（颅脑损伤、内脏破裂等）的检查应引起足够的重视，尤其是开颅检查脑组织是否存在致命性损伤（挫裂伤、出血、脑疝、轴索损伤、脑干损伤等），不仅要注意形体学的改变，而且更应该注重病理学检查。在实践检案中，往往在发现一个致死原因就认为案件明确了，再加上送检麻烦，而忽略合并死因的病理学检查。本例尸体检验系统、全面，既有形态学的检查，又注重病理学检查，排除了有合并死因存在的可能。

（四）本例的一些特点

对一个案件特点的分析归纳，是提高法医学鉴定能力与水平的有效途径，对同行也起到借鉴的作用。本例具有以下特点：1.胸腹部有暴力作用（挤压性损伤）史。2.年龄小（7岁）。3.胸壁软组织损伤轻微。4. 胸骨、肋骨无骨折。5.两肺多发性挫伤。6.心包填塞。7.左心室破裂，破裂口大，心肌组织挫碎并新鲜出血改变伴纤维素渗出。8.死亡急骤。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉，外科学[M]北京：人民卫生出版社，2007,4：340

[2]黄光照，麻永昌，中国刑事技术大全(法医病理学)[M]北京，中国人民公安大学出版社，2002,2：306

[3]闵建雄，法医损伤学[M]北京：中国人民公安大学出版社，2001,3：117