结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤二例报告并文献复习

赵海岩，杨光天，杨文发，方毅，温峰

(徐州医学院附属连云港医院泌尿外科，江苏连云港222000)

结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤二例报告并文献复习

赵海岩，杨光天，杨文发，方毅，温峰

(徐州医学院附属连云港医院泌尿外科，江苏连云港222000)

目的进一步提高对结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤的诊断和治疗水平。方法对2例结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤患者的临床资料和随访情况进行回顾性分析并文献复习。结果1例结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤患者行高选择性肾血管栓塞术治疗，术后定期复查3年，无发展；1例行保守治疗后效果良好。结论结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤的患者治疗必须考虑肾功能的保留问题，高选择性肾血管栓塞术为首选治疗。

结节性硬化症；肾血管平滑肌脂肪瘤；高选择性肾血管栓塞术

结节性硬化症是一种常染色体显性遗传疾病，病变可累及多个系统，其中肾脏病变以肾血管平滑肌脂肪瘤(又称肾错构瘤)为主，国内临床报道罕见，我院近年收治2例同胞兄妹该病患者，现结合文献复习，报道如下：

1 病例简介

病例一：女，18岁，因面部丘疹就诊皮肤科，查彩超提示双肾血管平滑肌脂肪瘤后于2008年10月18日入住我科。患者平素发育良好，智力正常，间断左腰部钝痛不适，无血尿等泌尿系统症状。查体：神清合作，两面颊及鼻唇区对称分布红色丘疹样结节，左上腹可扪及一巨大包块，质中，有压痛，活动良好。彩超：双肾探及不规则强回声团块，后方无声影，左肾肿瘤最大约10 cm×8 cm×6 cm大小，其内可见少量血流，右肾最大肿瘤3 cm×3 cm×2 cm，双侧输尿管及膀胱未见异常，考虑双肾血管平滑肌脂肪瘤；双肾CT平扫加增强见右肾下极直径约2.5 cm类圆形混和密度影，左肾可见直径约12 cm×10 cm×6 cm混杂密度影，内可见脂肪密度影，呈轻度强化，考虑双肾血管平滑肌脂肪瘤，肝内可见错构瘤影像(图1)。诊断：结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤。经明确诊断后给予左侧肾血管平滑肌脂肪瘤高选择性血管栓塞治疗，术中血管造影提示左肾肿瘤巨大，血运丰富(图2)。术后患者好转出院，三年随访一般情况良好。现患者已结婚，育一女，小孩发育良好，智力正常。

图1 例1之CT增强扫描，见左肾巨大混杂密度影，内可见脂肪密度影，呈轻度强化。图2例1之DSA图像，注射造影剂后丰富血管显影。

病例二：男，26岁，其同胞兄，因无痛性肉眼血尿3 d于2011年1月10日入院。患者自幼多发癫痫，智力低下，发育良好。查体：神志不清，查体欠合作，两面颊及鼻唇区对称分布红色丘疹样结节。腹部CT：双肾萎缩，双肾外形明显增大，结构紊乱，其内密度不均匀，考虑双肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血，膀胱内凝血块(图3)。诊断：结节性硬化症合并双肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血。入院后建议行高选择性肾血管栓塞治疗，患者家属拒绝，予以补液、抗炎、留置导尿、绝对卧床1个月等对症治疗，病情稳定后出院。3个月后患者再次出现血尿，于当地医院对症治疗好转。随访一年，状态良好。

图3 例2之CT平扫，见双肾结构破坏，散发低密度影

2 讨论

结节性硬化症(Tuberous sclerosis complex，TSC)是一种常染色体显性遗传病，以肾、脑、肺、肝、骨骼组织内多发错构瘤及癫痫、智力障碍及面部血管纤维瘤为典型临床表现的综合征。TSC目前发病机理不明，研究表明其病因与抑癌基因TSC1和TSC2突变有关，人类TSC1定位于染色体9q34.3上，由23个外显子组成，其中的21个外显子通过8.6kb的mRNA编码错构瘤蛋白；人类TSC2定位于染色体16p13.3上，由42个外显子组成，其中的41个外显子通过5.4 kb的mRNA编码马铃薯球蛋白[1]；TSC患者有1/3为家族遗传，2/3为散发病例，有家族遗传史的TSC患者中TSCl突变与TSC2突变各占50%，而在占TSC患者2/3的散发型患者中，TSCl突变约10%，TSC2突变60%～70%[2]。有学者对TSC患者进行了TSCl基因全长编码区的突变检测，共检测到4种突变和6种多态，4种突变仅见于患者，并导致终止密码子提前出现，而使错构瘤蛋白截短，使其抑制肿瘤功能丧失，导致错构瘤产生[3]。本组2例系同胞兄妹，其母也有典型面部血管纤维瘤，但拒绝进一步检查而未能明确诊断，说明此病与遗传有关。

肾血管平滑肌脂肪瘤(Renal angiomyolipoma，RAML)又称肾错构瘤，是由无正常弹力组织的血管、平滑肌和成熟脂肪组织构成的间叶源性良性肿瘤，可分散发型和与结节性硬化症相关型。国外文献报道大约有50%的双侧多发性RAML患者合并有TSC[4]，国内沈崇星等[5]报道只有33.3%的患者伴有TSC，可能与TSC诊断标准不同有关，目前RAML破裂出血是成人TSC最常见的死亡原因。

RAML的诊断率随着影像学的发展明显提高，目前其诊断以彩超和CT为主，根据成分比例不同，RAML可以分成三种类型：(1)脂肪型，脂肪为主；(2)血管平滑肌型，血管平滑肌成分为主；(3)混合型，无明显成分轻重比例，各种组织混合存在。RAML彩超典型声像图是高、强回声或洋葱片样回声；CT因其含有脂肪成分(CT值常为-120～-10)而提示极低密度表现，增强扫描时血管及肌肉组织强化，而脂肪不强化。结合彩超和CT的典型表现，RAML诊断并不复杂。当RAML患者存在以下情况应考虑TSC诊断：(1)青、壮年发病；(2)RAML累及双肾、多发；(3)有神经系统表现如反复癫痫发作、智力低下者；(4)有特征性面部对称性血管纤维瘤、额部斑块等；(5)伴有肾外如肝、肺、脾等多脏器病变；(6)有遗传倾向者。

TSC伴RAML患者的早期肾脏病变不明显，就诊以神经系统病变为主，易漏诊。随着年龄的增长，伴TSC的RAML肿瘤逐渐增大，出现腰腹部疼痛、高血压、血尿甚至肾功能衰竭等，有相当比例的RAML出现自发破裂出血，严重威胁患者生命，需要积极治疗。

TSC伴RAML治疗原则为：(1)RAML直径小于4 cm且无症状，可密切随访观察，6个月检查1次彩超或CT，发现肿瘤增大或出现症状予以治疗；(2)肿瘤小于4 cm有症状者、无论有无症状大于4 cm者、肿瘤位于肾门或周边部位凸向肾外及血管成分较多者，积极治疗[6-7]。(3)TSC伴RAML出现破裂出血者，按医疗条件急诊治疗。

高选择性肾血管栓塞术和保留肾单位手术(肿瘤剜除术或肾部分切除术)是目前治疗TSC伴RAML的主要方法。其中高选择性肾血管栓塞术具有微创、高效、长效、安全、可一次治疗多处或双侧病变或多次应用、不影响肾组织与功能等优点而成为首选治疗手段。国外学者报道高选择性肾血管栓塞治疗16例TSC伴RAML的长期疗效，推荐作为TSC伴RAML的首选治疗[8]。我院1例患者行高选择性肾血管栓塞治疗后随访效果良好。而保留肾单位手术据我们以往肾部分切除经验，手术难度极大，风险高，术中往往被迫切肾，故推荐在有条件的医院实施。

TSC伴RAML患者的药物治疗有限，针对TSCl/ TSC2的基因靶向药物雷帕霉素、可缩小肿瘤的西罗莫司等仍处于研究阶段，未大规模进入临床[9-10]。

综上所述，对于TSC伴RAML的患者，根据病史、体征及彩超或CT的典型征像可明确诊断，应对患者密切随访，目前高选择性肾血管栓塞术为首选治疗。但临床报道相对少见，需要更多病例积累探索该病的诊断，治疗。

参考文献

[1]刘孟国,孙新芬,傅雯雯.结节性硬化症的分子遗传学研究进展[J].国际皮肤性病学杂志,2011,37(6):370-372

[2]Dabora SL,Jozwiak S,Franz DN,et a1.Mutational analysis in a cohort of 224 tuberous sclerosis patients indicates increased severity of TSC2,compared with TSC1,disease in multiple organs [J].Am J Hum Genet,2001,68(1):64-80.

[3]方玲,吴志英,王柠,等.结节性硬化症TSCl基因编码外显子全长的突变检测与分析[J].中华神经科杂志,2005,38(2):108-111.

[4]Cook JA,Oliver K,MueIIer RF,et a1.A cross sectional study of renal involvement in tuberous sclerosis[J].J Med Genet,1996,33: 480．

[5]沈崇星,叶刚,方针强,等.57例肾血管平滑肌瘤患者诊疗分析:单中心临床经验及文献综述[J].重庆医学,2010,39(27): 3072-3074.

[6]叶烈夫,陈梓甫,何延瑜,等.伴结节性硬化症的双肾多发性血管平滑肌脂肪瘤[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(8):520-523.

[7]周骏,梁朝朝,叶元平,等.双肾多发性血管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化症的诊治分析[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(12): 820-822.

[8]Ewalt DH,Diamond N,Rees C,et al.Long-term outcome of transcatheter eml01ization of renal angiomyolipomas due to tuberous sclerosis complex[J].J Uroz,2005,174:1764-1766.

[9]El-Hashemite N,Zhang H,Henske EP,et al.Mutation in TSC2 and activation of mammalian target of rapamycin signalling pathway in renal angiomyolipoma[J].Lancet,2003,361(9366):1348-1349.

[10]Bissler JJ,McCormack FX,Young LR,et al.Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis[J].N Engl J Med,2008,358:140-151.

Tuberous sclerosis complex associated with renal angiomyolipoma:a report of two cases and review of the literature.

ZHAO Hai-yan,YANG Guang-tian,YANG Wen-fa,FANG Yi,Wen Feng.Department of Urology, Lianyungang Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College,Lianyungang 222000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical treatment and diagnosis of tuberous sclerosis complex(TSC)associated with renal angiomyolipoma(RAML).MethodsThe clinical data and follow-up situation of 2 patients with TSC associated with RAML diagnosed and treated in our hospital were analyzed.The relevant literature was reviewed.ResultsOne patient received superselective arterial embolization(SEA)successfully and was followed up for three years.Another patient was treated conservatively and achieved satisfactory results.ConclusionRenal dysfunction of the patients with TSC associatedwithRAMLmustbetakenfullyintoaccount,andSEAisthepreferredtherapy.

Tuberous sclerosis complex(TSC);Renal angiomyolipoma(RAML);Superselective arterial embolization(SEA)

R730.262

D

1003—6350（2013）18—2787—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1166

2013-03-09)

温峰。E-mail：wenfeng18961326334@126.com