三维能量多普勒对绝经期子宫内膜良恶性病变的鉴别价值

席梅，钱敏2，刘卫星，孙鲲，毕营营，郭慧越

1.武警总医院 超声科，北京 100039；

2. 首都医科大学附属复兴医院 超声影像科，北京 100038

三维能量多普勒对绝经期子宫内膜良恶性病变的鉴别价值

席梅1，钱敏2，刘卫星1，孙鲲1，毕营营1，郭慧越1

1.武警总医院 超声科，北京 100039；

2. 首都医科大学附属复兴医院 超声影像科，北京 100038

目的探讨三维容积和能量多普勒血流参数对绝经期出血患者子宫内膜良恶性病变的鉴别价值。方法对79例绝经期阴道出血患者行三维能量多普勒超声检查，以病理结果分为良性组（子宫内膜息肉25例，子宫内膜良性增生34例）、恶性组（子宫内膜癌20例）。测量三维能量多普勒血流参数包括子宫内膜体积（V）、血管指数（VI）、血流指数（FI）和血管-血流指数（VFI）。应用接受者操作特性曲线（ROC）比较上述各项指标的诊断价值。结果良、恶性两组V分别为：（7.02±3.02）mL、（8.61±2.43）mL，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；脉冲重复频率（PRF）0.9 MHz时，良性组的VI、FI及VFI值分别为（1.67±1.11%）、（25.07±2.67）、（0.43±0.29），恶性组VI、FI及VFI值分别为（6.00±5.58%）、（31.56±4.54）、（2.05±1.72），比较差异有统计学意义（P＜0.05）；设置不同PRF：0.9 MHz/0.6 MHz时，测良、恶性组VI、FI、VFI值，VI、VFI差异有统计学意义（P＜0.05），FI差异无统计学意义（P＞0.05）。ROC曲线VI、FI、VFI的曲线下面积（AUC）分别为0.966、0.913、0.973，预测子宫内膜恶性病变准确性较高，其中VFI的曲线下面积最大，当VFI截值0.814时，敏感性为95%、特异性为91.5%。结论 三维能量多普勒能量化病变子宫内膜血管分布及密度情况，对鉴别绝经期子宫内膜良恶性病变具有较高应用价值。

三维成像；绝经期；能量多普勒超声检查；子宫内膜癌；三维彩色超声诊断仪

子宫内膜癌是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势[1]。绝经期阴道出血是子宫内膜病变常见症状，既往鉴别良恶性常用诊断性刮宫或宫腔镜活检，但有创、盲目，不适合随访。近年来三维能量多普勒技术不断发展，对肿瘤新生血管及内部低速血流进一步显示，提高了绝经后子宫内膜癌诊断的准确性[2]。本研究旨在探讨三维容积和能量多普勒对绝经期出血子宫内膜良恶性病变鉴别的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院超声检查绝经期阴道出血的患者共79例，纳入标准：① 绝经期出血，年龄＞45岁，有12个月以上的绝经史；② 经阴道超声测量子宫内膜厚度：＞5 mm（5～19 mm）；③ 近6个月来未接受相关激素治疗。其中良性组59例（病理诊断内膜息肉25例，内膜良性增生34例）；恶性组20例（病理诊断内膜癌20例，根据2009年WHO制定FIGO临床分期方案，本组患者包括I～Ⅲ期）。患者年龄46～72岁，平均（59±4.9）岁，绝经时间1～17年．平均（7.7±5.6）年。各组患者年龄差别无统计学意义。

1.2 方法

（1）仪器：美国GE公司Voluson E8三维彩色超声诊断仪(带有VOCAL软件)，凸阵腔内容积探头，频率5～9 MHz。

（2）方法：三维能量多普勒血管成像（three-dimensional Power Doppler Angiography，3D-PDA）检查：常规经阴道超声检查后，探头固定于子宫矢状切面显示子宫内膜长轴，启动三维能量多普勒模式，观察病变部位血流信号分布情况，感兴趣区覆盖子宫。对感兴趣区扫描、存图、分析。三维能量多普勒模式均使用相同预设值即成像质量Quality：high；扫描角度 Vol Angle：70°；彩色增益Color Gain：4.4；脉冲重复频率（Pulse Recurrence Frequency， PRF）：0.9 MHz/0.6 MHz。进入VOCAL（Vinual organ Computeraided Analysis）软件,操作程序：平面A每15°选取1个切面，每个病灶选择12个切面，手动画出病变区的包络线。VOCAL软件自动测量内膜容积（V）、血管化指数（Vascularization Index，VI）、血流指数（Flow Index，FI）、血管-血流指数（Vascularization Fiow Index，VFI）4个参数值，每例测量3次，取平均值。每次测量由1名医生在相同条件下进行。

VI通过测量研究区域彩色回波的数量来反映组织内的血管，以百分比形式表达；FI是所有彩色回波的平均值，反映彩色的平均强度；VFI是所有灰阶和彩色回波的平均值，同时反映血流和血管化水平。

（3）分段诊刮术：3D-PDA检查1 w内由专人行分段诊刮术或宫腔镜子宫内膜活组织检查。

（4）诊断标准：以分段诊刮术、宫腔镜子宫内膜活组织检查获得的病理学结果为诊断标准，良性组（子宫内膜息肉、子宫内膜良性增生）、恶性组（子宫内膜癌)，评价3D-PDA检查的诊断符合率。

1.3 统计学处理

所有_数据使用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验。两诊断标准的比较采用操作特性曲线法（ROC曲线）。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 绝经期子宫内膜恶性组与良性对照组三维能量多普勒血流参数比较

良、恶性组三维超声子宫内膜容积测量结果比较：良性组（7.02±3.02）mL，恶性组（8.61±2.43）mL，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；

良、恶性组三维能量多普勒血流参数比较：恶性组VI、FI、VFI值显著＞良性组，差异有统计学意义（P＜0.05）；

不同PRF0.9 MHz/0.6 MHz时，良、恶性组三维能量多普勒血流参数比较：VI、VFI差异有统计学意义（P＜0.05），FI差异无统计学意义（P＞0.05）。三维能量多普勒超声子宫内膜良性与癌前病变各血流参数比较，见表1；子宫内膜癌三维能量多普勒成像，见图l～2。

表1 三维能量多普勒超声子宫内膜良性与癌前病变各血流参数比较 （）

表1 三维能量多普勒超声子宫内膜良性与癌前病变各血流参数比较 （）

注：与子宫内膜良性病变组比较，① P＜0．05；与PRF 0．9 MHz比较；② VI、VFI差异有统计学意义（P＜0．05）,FI差异无统计学意义（P＞0．05 ）。

组 别例数VI（%）FIVFIV(mL) PRF 0．9 MHz良性组591．67±1．1125．07±2．670．43±0．297．02±3．02恶性组206．00±5．5831．56±4．542．05±1．728．61±2．43 t值3．442．592．671．12 P值0．0000．0000．0000．02 PRF 0．6 MHz良性组597．75±2．7127．79±2．880．86±1．877．02±3．02恶性组2022．36±3．4132．02±4．845．57±3．878．61±2．43

图1 子宫内膜癌三维能量多普勒成像（PRF 0．6 MHz），内膜体积：5．17cm3，VI：25．424%，FI：32．651，VFI：8．301。

图2 子宫内膜癌三维能量多普勒成像(PRF 0．9 MHz)，内膜体积：7．82 cm3，VI：4．819%，FI：35．958，VFI：1．733。

2.2 病变子宫内膜三维能量多普勒血流参数与病理诊断结果比较

以病变子宫内膜病理诊断结果为状态变量，以三维能量多普勒血流参数VI、FI、VFI为检验变量建立接受者操作特性曲线（ROC曲线）。三维超声诊断良恶性病变的敏感性和特异性：根据ROC曲线，VI、FI、VFI的曲线下面积（AUC）分别为：0.966、0.913、0.973（均＞0.9），说明检验变量的准确性较高[3]。预测子宫内膜恶性病变：VI截断值2.652%时，敏感性：90%，特异性：89.8%；FI截断值25.300时，敏感性：95%，特异性：52.5%；VFI截值0.814时，敏感性：95%，特异性：91.5%。子宫内膜病变三维能量多普勒血流参数接受者ROC曲线，见图3

3 讨论

子宫内膜癌常发生于老年妇女，典型症状为阴道出血、流液。既往鉴别绝经期阴道出血良恶性常用方法：诊刮或宫腔镜活检，但大多数绝经期患者宫颈萎缩，闭合。盲目诊刮易漏诊，且费用高。应用三维能量多普勒鉴别子宫内膜良恶性病变，在一定程度上弥补了其不足。

图3 子宫内膜病变三维能量多普勒血流参数接受者ROC曲线，VI的曲线下面积：0．966，标准误：0．017，95%CI：0．932～1．000；FI的曲线下面积：0．913，标准误：0．039，95%CI：0．837～0．988；VFI的曲线下面积：0．973，标准误：0．015，95%CI：0．943～1．002。

3.1 三维能量多普勒诊断绝经期宫内膜癌的病理学基础

子宫内膜癌最先浸润与内膜相连处肌层，由于绝经期二者连接紧密且对比度小，常规二维超声难以清晰显示癌灶与肌层的界限，对肿瘤肌层浸润程度的判断存在一定困难，本研究经阴道三维超声多平面成像更直观、清晰显示病灶的位置、组织内部肿瘤形状的不规则及范围，比单纯测量子宫内膜厚度更能反映肿瘤实际大小，弥补了二维超声的不足。子宫内膜癌病变中生长大量新生血管，随着内膜肿瘤浸润程度增加，受累组织的血供也会更加丰富，三维能量多普勒是基于多普勒信号的增幅而不是频移，不依赖超声波入射角度，没有信号混淆，对低速血流更敏感，更有助显示癌灶区域异常血流及其整体分布状况，对绝经后子宫内膜癌的敏感性优于二维超声[2-4]。

3.2 三维能量多普勒诊断绝经期子宫内膜癌的价值

子宫内膜癌以腺癌常见，病理表现：内膜中血管及腺体增生，细胞异型改变，故本研究良恶性组子宫内膜容积有差异，有诊断意义。本研究恶性组子宫内膜体积（8.61±2.43）mL较侯东敏等[3]研究三维超声测量子宫内膜容积以10 mL为临界值稍低，分析是由于绝经期子宫内膜萎缩，所选病例分型及年龄不同有关。良恶性组VI，FI，VFI值有显著差异，与恶性肿瘤内新生血管增生，随机分布，走行迂曲的组织学特征相符。不同PRF多普勒血流信息不同，PRF低时超声对组织内血管更敏感，显示血流信号更丰富[6]，与血管参数VI，VFI值增高相符，而FI代表三维扫描瞬间，组织血细胞通过量的均值[7]，在不同PRF条件相对稳定，能较客观反应组织血流的分布。三维能量多普勒ROC曲线结果显示，VI、FI和VFI的AUC分别为：0.966、0.913、0.973，均＞0.9，预测绝经期阴道出血子宫内膜良恶性病变有较高鉴别诊断价值，其中VFI值AUC最大，提示诊断意义最大，当VFI截值0.814时，敏感性：95%，特异性：91.5%。陈瑾等[5]研究VI、FI和VFI对绝经期子宫内膜良恶性有较高鉴别诊断价值，其中VI值AUC最大,当VI的截断值为2.97%时，敏感性为95%，特异性为86%。这与两研究所选病例临床分期不同及样本量均较小有关，尚需进行多中心、大样本的研究，进一步对结果加以验证。

3.3 三维能量多普勒诊断绝经期子宫内膜癌的局限性

传统二维彩色多普勒常以动脉阻力指数（RI）判断子宫内膜良恶性[8-9]，RI是比值，受不同预设值影响较小。本研究中VI、VFI代表血管分布及密度状态非比值，不同的PRF，血流参数测值不同，为客观评价血管参数，要求三维能量多普勒血流参数评价子宫内膜病变时使用相同预设值。另外仪器本身的分辨率、宫腔形态、病灶与子宫肌层之间的灰阶差异大小、声影和声衰减等因素均会影响容积测值，导致血管参数出现误差[4,10-11]。

总之，三维能量多普勒能直观、立体重建绝经期子宫内膜病变容积，通过血流参数能量化病变子宫内膜血管分布及密度情况，对鉴别绝经期子宫内膜良恶性病变具有较高使用价值。

[1] Buchanan EM,Weinstein LC,Hillson C．Endometrial cancer[J]．Am Fam physician,2009,80(10):1075-1080．

[2] 秦佳乐,吕卫国,谢幸．能量多普勒血流形态诊断绝经后子宫内膜癌的准确性探讨[J]．中国超声影像学杂志,2008,17(12):1092-1094．

[3] 侯东敏,谢莹,何文．应用经阴道三维超声与宫腔声学造影对绝经后不规则出血患者内膜病变的早期诊断[J]．中华医学杂志,2009,89(29):2042-2045．

[4] 朱迎,张丹．子宫内膜癌的超声诊断现状[J/CD]．中华临床医师杂志(电子版),2012,6(16):4811-4813．

[5] 陈瑾,郝力丹,郭瑞强,等．三维容积和能量多普勒血流参数对绝经期子宫内膜良恶性病变的鉴别诊断价值[J]．中国超声影像学杂志,2011,20(4):321-323．

[6] 翟伟,王红莉,苏重清．基于多普勒成像的彩色血流成像技术[J]．中国医疗设备,2008,23(4):43-47．

[7] 袁志仙,王龙霞,王军燕,等．三维能量多普勒超声成像技术在早期宫颈癌血管检测中的应用[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版),2010,7(4):576-582．

[8] 毛文娟,陈丽群,孙红,等．CDFI定量分析对绝经后子宫内膜增厚的诊断价值[J]．中国医学计算机成像杂志,2012,18(3):259-261．

[9] 张丹,李燕东,马彦,等．子宫内膜增生过长彩色多普勒超声检查度病理分析[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版),2007,4(6):368-370．

[10] Mansour GM,El-Laraie[K,E]l-Kady MA,el a1．Endometfial volume as predictor of malignancy in women with postmenopausal bleeding[J]．Int J Gynaeeol Obstet．2007,99(3):206-210．

[11] Odeh M,Vainerovsky I,Grinin V,et a1．Three-dimensional endometrial volume and 3-dimensional power Doppler analysis in predicting endometrial carcinoma and hyperplasia[J]．Gynecol Oncol,2007,106(2):348-353．

Effectiveness of Three-dimensional Power doppler Imaging in discrimination between Benign and Malignant Endometria in Women with Postmenopausal Bleeding

XI Mei1, QIAN Min2, LIU Wei-xing1, SUN Kun1, BI Ying-ying1, GUO Hui-yue1
1. Department of Ultrasound, General Hospital of Armed Police Forces, Beijing 100039, China;
2. Department of Ultrasound, Fuxing Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China

ObjectiveTo evaluate the value of blood flow parameters measured through the threedimensional power Doppler angiography (3D- PDA) in discrimination between benign and malignant endometria in women with postmenopausal bleeding.MethodsWith examination of 79 women suffering from postmenopausal bleeding with 3D- PDA, blood flow parameters involving volume (V), vascularization index (VI), flow index (FI) and vascularization flow index (VFI) could be measured. On the basis of pathological results, all the patients were divided into two groups: the Benign Group (25 cases with endometrial polyps and 34 cases with endometrial hyperplasia) and the Malignant Group (20 cases with endometrial carcinoma). The receiver operating characteristic (ROC) curve was applied to evaluate the blood flow parameters in discrimination of benign and malignant endometria.ResultsThe endometrial volume was 7.02±3.02 ml and 8.61±2.43 ml in the Benign Group and Malignant Group respectively, which showed significant difference between two groups (P＜0.05). When pulse repetition frequency (PRF) was set at 0.9 MHz, the VI, FI and VFI in the Benign Group were 1.67±1.11 %, 25.07±2.67 and 0.43±0.29 respectively; while the VI, FI and VFI in the Malignant Group were 6.00±5.58 %, 31.56±4.54 and 2.05±1.72 respectively, which were of statistical significance between two groups (P＜0.05). When different PRF were set at 0.9 MHz/0.6 MHz, the parameters of VI and VFI were considered statistically significant (P＜0.05) while the parameter of FI had no significant differences (P＞0.05) in the Benign Group and Malignant Group. The area under curve (AUC) of the VI, FI andVFI in ROC were 0.966, 0.913 and 0.973 respectively, which accurately predicted malignant lesions of endometria. Among these parameters, VFI had the highest diagnostic value for differentiation between benign and malignant endometria. The sensitivity and specificity were 95% and 91.5% respectively when the cut-off value of VFI was 0.814.Conclusion3D-PDA could quantify the vascular distribution and density of lesioned endometria and was a good diagnostic tool in differentiation between benign and malignant endometria in women with postmenopausal bleeding.

three-dimensional imaging; power Doppler ultrasonography; endometrial carcinoma; threedimensional color Doppler ultrasound

R445.1；R737.33

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.07.062

1674-1633(2013)07-0151-04

2013-03-27

钱敏，副主任医师。

作者邮箱：ximei0603@126．com