大剂量螺内酯对老年慢性心衰患者心率变异性及左室重构的影响

魏梅 刘永升 刘丽 刘会英 张慧敏 王乐 王心妹

中国已步入老龄化社会，老年慢性心力衰竭(CHF)患者的人数不断增多，严重影响患者的生活质量且死亡率高。目前国内外试验均证实螺内酯可改善心衰患者心率变异性(HRV)及左室重构，改善心衰患者症状，降低心衰患者死亡率。但对于大剂量螺内酯在老年CHF 患者治疗方面的研究鲜见报道。本文应用大剂量螺内酯(60 mg/d)在改善老年CHF 患者的HRV 及左室重构方面收到较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2010 年4 月至2012 年6 月我院心

1.2 方法 以治疗3 月为观察终点，于治疗前及治疗后分别检测HRV 及各项心脏超声指标。受试者进行24 h 动态心电图记录，计算24 h 平均正常R-R 间期标准差(SDNN)、24 h 连续5 min 节段平均正常R-R 间期标准差(SDANN)及连续正常R-R 间期差的均方根(rMSSD)，采用超声诊断仪测定LVEDD、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)。同时严密监测血清钾及血肌酐，当血清钾＞5.0 mmol/L 时增加呋塞米用量，如血清钾持续升高则停止应用螺内酯。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0 统计软件包进行统计学处理，数据以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组治疗前后HRV 指标的比较 3 组治疗前HRV 各指标之间比较无显著性差异(P ＞0.05)，治疗后常规治疗组HRV 指标无明显改善，加用螺内酯的2组治疗后HRV 指标SDNN、SDANN 及rMSSD 均可见改善，但大剂量组更显著。见表1。

表1 3 组治疗前、后HRV 指标的比较(±s，ms)

表1 3 组治疗前、后HRV 指标的比较(±s，ms)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与小剂量螺内酯组比较，△P ＜0.05

组别SDNN治疗前治疗3月SDANN治疗前治疗3月rMSSD治疗前治疗3月219.74 ±2.9320.62 ±3.19小剂量螺内酯组 75.24 ±3.9382.24 ±4.53*65.21 ±3.5172.63 ±4.62*19.67 ±3.2422.48 ±3.27*大剂量螺内酯组 75.23 ±3.9888.76 ±3.77＊△65.19 ±3.4979.58 ±3.66＊△19.68 ±3.1327.16 ±2.91常规治疗组75.02 ±4.9576.77 ±7.7664.86 ±4.4166.91 ±7.9＊△

2.2 3 组治疗前后超声心动图指标的比较 3 组治疗前超声心动图各指标之间比较无显著性差异(P ＞0.05)，常规治疗组治疗后左室超声心动图指标无明显改善，加用螺内酯的2 组治疗后可见LVEDD、LVESD 减小，LVEF 增加，左室重构得到改善，但大剂量组更显著。见表2。

表2 3 组治疗前、后左室超声心动图指标的比较(±s)

表2 3 组治疗前、后左室超声心动图指标的比较(±s)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与小剂量螺内酯组比较，△P ＜0.05

组别LVEDD(mm)治疗前治疗3月LVESD(mm)治疗前治疗3月LVEF(%)治疗前治疗3月237.42 ±5.2139.05 ±4.18小剂量螺内酯组 58.45 ±7.2255.12 ±5.68*46.02 ±4.8543.11 ±3.91*37.99 ±4.1941.73 ±3.92*大剂量螺内酯组 58.44 ±7.2852.36 ±4.14＊△46.15 ±4.7940.84 ±3.66＊△37.58 ±5.4044.18 ±3.89常规治疗组58.42 ±7.2456.84 ±5.1346.09 ±4.7444.25 ±4.3＊△

2.3 不良反应 治疗过程中小剂量螺内酯组及大剂量螺内酯组各有1 例患者血钾＞5.0 mmol/L，经调整呋塞米用量后血钾下降至正常，未发生因严重高血钾而停用螺内酯情况。3 组患者均无严重肾功能损害发生。

3 讨论

螺内酯是临床上传统的低效利尿剂，因其与醛固酮具有类似的结构，可在肾脏远曲小管和集合管竞争性与醛固酮受体结合，通过拮抗醛固酮的钠水潴留，排钠保钾而发挥利尿作用，以往在心衰的治疗上并不占重要地位。但是近年来，神经-内分泌激活模式在CHF的研究中引起了重视，干预CHF 发生和发展过程中神经内分泌过度激活的治疗取得了巨大成功。国内外研究证实螺内酯能增加心肌对去甲肾上腺素的摄取，从而抑制交感神经的过度激活［1］，并具有拟副交感神经作用，从而使HRV 改善［2-3］。螺内酯能阻止醛固酮经心肌浸出，降低胶原合成，阻止心肌纤维化［4］。研究报道螺内酯治疗使扩张型心肌病心衰大鼠胶原含量下降［5］，使心衰患者血浆中心肌Ⅰ型胶原代谢的各项生化标志物趋向正常化，心功能分级明显改善，左室质量下降，LVEF 提高［6］。RALES 试验发现，小剂量螺内酯(平均26 mg/d)可使严重收缩性心力衰竭患者全病因死亡率降低30%，心源性死亡率下降31%［7］，从而证实了螺内酯具有强大的抗心衰作用。我国心衰治疗指南也建议对心功能NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ级患者应用螺内酯20 mg/d。

但近年来，国内陆续有文献报道采用大剂量螺内酯可能更适合严重CHF 患者。籍振国等［8］在长期临床研究中得到结论，CHF 患者在常规用药基础上加用大剂量螺内酯和糖皮质激素可以明显增加尿量，纠正电解质紊乱，适用于重症CHF。黄瑛等［9］报道在常规用药基础上采用大剂量螺内酯可以明显改善CHF 患者的心功能，降低脑钠肽水平，更适合老年重症CHF患者。我们在临床工作中尝试应用不同剂量螺内酯，在治疗3 月后均使CHF 患者的HRV 得到改善、左室重构得到逆转，这与国内外研究结果一致，而且上述作用在一定范围内呈剂量依赖性，大剂量螺内酯能够更加显著地改善HRV，改善自主神经功能，并使左室重构得到更好的抑制，防止心脏扩大，提高射血分数，改善心功能，效果优于小剂量组。且在本次治疗过程中未发现患者出现低血压反应、严重的肾功能不全等不良反应，表明只要注意监测血钾及肾功能，大剂量螺内酯应用于老年CHF 患者是安全有效的。

［1］ Rodela M，McDonald MD，Walsh PJ，et al. The regulatory role of glucocorticoid and mineralocorticoid receptors in pulsatile urea excretion of the gulf toadfish，Opsanus beta［J］.J Exp Biol，2009，212(Pt 12):1849-1858.

［2］ 沈静，李颉.螺内酯对老年充血性心力衰竭患者心率变异性的干预［J］.实用医院临床杂志，2007，4(6):56-57.

［3］ 魏梅，刘永升，刘会英，等.螺内酯对慢性心力衰竭患者心率变异性及左室重构的影响［J］.实用老年医学，2012，26(4):317-318.

［4］ 孙建琦，马礼坤.醛固酮—氧化应激与心肌重构研究进展［J］.心血管病学进展，2008，29(5):704-706.

［5］ 白洁，张国辉，陈蓉，等. 螺内酯对扩张型心肌病大鼠心肌重塑的影响［J］.实用老年医学，2011，25(1):68-70.

［6］ 黎明江，唐艳红，王跃龄.螺内酯对缺血性心肌病胶原代谢生化标记物的干预作用及意义［J］. 中国医师杂志，2007，9(11):1491-1494.

［7］ Pitt B，Zannad F，Remme WJ，et al.The effect of spironolactone onmorbidity and mortality in patients with severe heart failure［J］.N Engl J Med，1999，341(15):709-717.

［8］ 籍振国，刘刚，刘超，等.大剂量螺内酯与糖皮质激素联合治疗重症慢性心力衰竭的临床观察［J］.临床荟萃，2007，22(11):771-774.

［9］ 黄瑛，张代富.大剂量螺内酯对老年慢性心力衰竭患者心功能和血浆脑钠肽的影响［J］.中华老年医学杂志，2011，30(10):827-829.